Лекция профессора В.Н. Егиева, прочитанная в рамках «Герниомарафона-3». Значительно исправлена и дополнена по сравнению с ранними вариантами. Посвящена фундаментальным вопросам анатомии и биомеханики белой линии живота — структуры, которую большинство хирургов привыкли рассматривать лишь как «линию» между двумя прямыми мышцами.
Белая линия — не линия, а апоневротическая область
Традиционная анатомическая картинка десятилетиями показывала белую линию как узкую полоску соединительной ткани между прямыми мышцами живота — удобное место для входа в брюшную полость. Однако фундаментальная работа Омара Аскара (Askar, 1977), выполненная на 40 трупах, показала, что сухожильные волокна наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота с одной стороны переходят на другую сторону, переплетаясь с волокнами контралатеральных мышц. Именно это переплетение формирует белую линию.
Аскар предложил называть эту структуру не «линией», а «срединной апоневротической областью» (midline aponeurotic area). Он выделил несколько паттернов переплетения волокон:
- Одиночное переплетение — волокна одного слоя переходят на противоположную сторону
- Тройное переплетение — все три мышечных слоя переплетаются между собой
- Изогнутые ходы сухожилий — волокна идут вертикально, затем загибаются и переходят почти в горизонтальное направление
Благодаря такому тесному переплетению невозможно двигать правой половиной живота независимо от левой — любое сокращение мышц одной стороны неизбежно передаётся на другую через белую линию.
Типы строения и предрасположенность к грыжам
По данным Аскара, одиночное переплетение спереди и сзади встречается у 30% людей, одиночное спереди и тройное сзади — у 10%, а у большинства людей переплетение тройное спереди и одиночное сзади. Именно одиночный тип переплетения Аскар считал предрасположением к развитию грыж белой линии и пупочных грыж.
В начале XXI века Михаил Кореньков (американский автор с русскими корнями) продолжил эти исследования и выделил три типа строения белой линии:
- Слабый тип — тонкие волокна коллагена (7–10 микрон), редкое плетение, наименьшая прочность. Характерен для пациентов с грыжами
- Средний тип — среднее расположение коллагеновых волокон, умеренная плотность
- Компактный тип — толстые волокна коллагена (15–20 микрон), компактное плотное плетение, максимальная прочность
Кореньков определил, что нормой является ширина белой линии живота до 27 мм. Он также исследовал разрывную нагрузку и показал, что наиболее адекватным протезом для пластики белой линии живота является полипропиленовая сетка.
Функциональное деление брюшной стенки
Брюшная стенка подразделяется на верхнюю и нижнюю части, различающиеся по функции:
- Верхняя часть (названа «парашютной» ещё в 1937 году) — обеспечивает абдоминальное дыхание. Знаменитые «кубики» пресса и сухожильные перемычки являются элементами этой «парашютной системы»
- Нижняя часть (поддерживающая) — в дыхании не участвует. Её задача — поддерживать внутренние органы и плод во время беременности
Фиброзные волокна между кожей и апоневрозом
Особый интерес представляют фиброзные волокна, расположенные между апоневрозом белой линии и кожей. Они не встречаются ни в одной другой зоне передней брюшной стенки. Назначение этих волокон до сих пор не объяснено, но они жёстко соединяют кожу по средней линии с апоневрозом. Для мобилизации подкожно-жировой клетчатки в области белой линии эти волокна необходимо пересечь — в отличие от других отделов, где клетчатка свободно отслаивается после вскрытия фасции.
Биомеханика и анизотропия
Белая линия живота обладает выраженной анизотропией — различным сопротивлением растяжению в разных направлениях:
- Поперечное, продольное и косое растяжение отличаются по величине
- Соотношение продольного и поперечного растяжения составляет примерно 8:1
- У мужчин и женщин показатели различаются
- У рожавших женщин белая линия достоверно шире: выше пупка — 1,7 см, в области пупка — 2,2 см, ниже пупка — 0,6 см
- С возрастом ширина белой линии увеличивается
Эти данные принципиально важны при установке сетчатых имплантов — хирург должен понимать, как расширяется и сжимается белая линия в различных направлениях, чтобы правильно выбрать тип сетки и способ её фиксации.
Трёхслойная структура
Современные исследования выделяют три слоя белой линии живота:
- Первый — косо расположенные фиброзные волокна
- Второй — поперечно ориентированные волокна
- Третий — беспорядочно расположенные фиброзные волокна
Между слоями проходят жировые клетки, сосуды и эластические элементы, что обеспечивает сложную трёхмерную архитектуру этой структуры.