Безопасная холецистэктомия: разбор редкого варианта анатомии (практикум)
Разбирается клинический случай с необычной анатомией, подтверждающий необходимость строгого соблюдения принципов безопасности при холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.
Ход операции и хирургическая тактика
Пузырь захватывается зажимом и поднимается вверх и латерально; мобилизация шейки выполняется крючком, лимфоузел Лунда оставляется ниже линии разреза. Рассекаются только фиброзные сращения, медленно и без торопливости. На этапе «методики двух окон» выделяется структура, похожая на пузырный проток, однако критерии безопасности не достигнуты, поэтому выделение продолжается.
Разбор сложных моментов
При расширении окна обнаруживается, что первоначально принятая за пузырный проток структура — это правая печёночная артерия: пузырная артерия перекидывается через неё, а пузырный проток впадает коротким широким стволом. Именно в такой анатомии чаще всего ошибочно пересекают правую печёночную артерию и проток. Выявляется также добавочная артерия 4–5 сегментов, проходящая в субсерозном слое, которую сохраняют.
Пересечение структур
Пересечение начинается с пузырной артерии (чтобы при последующей тракции за пузырь не надорвалась возможная бляшка), затем клипируется и пересекается пузырный проток. Правый печёночный проток отделён и сохранён.
Ключевые выводы
- Методика двух окон без полного CVS опасна: трубчатая структура может оказаться артерией или протоком.
- Необходимо видеть ровно две структуры, идущие к пузырю.
- Пересечение начинают с пузырной артерии; добавочную артерию сегментов печени сохраняют.