Пластика большой боковой грыжи живота с сепарацией, двумя сетками и якорной фиксацией
Разбирается операция при большой боковой грыже (дефект ~10 см) после холецистэктомии, осложнённой лигатурными свищами.
Клиническая ситуация
Наличие свищей (удалены 3 плетёные полиэфирные лигатуры) делает эндоскопический доступ неприемлемым. Операция начинается с иссечения всего рубца единым блоком с удалением лигатур — условие неосложнённого заживления и профилактики нагноения сетки.
Ход операции и хирургическая тактика
Грыжевой мешок целесообразно сохранить (может понадобиться для изоляции сетки). Выполняется сепарация: поперечная мышца отделяется от внутренней и наружной косых с выходом в предбрюшинное пространство: латерально — до крыла подвздошной кости, медиально — за влагалище прямой мышцы с приёмом crossover через белую линию, чтобы сетка заходила за край дефекта на 4–5 см. Задний листок ушивается медленно рассасывающейся нитью (PDS 2-0), при сложном дефекте — в виде буквы «T».
Выбор инструментария и якорная фиксация
При боковых грыжах латеральная фиксация такерами к мягким тканям ненадёжна, поэтому применяется якорный фиксатор (артроскопический), вкручиваемый в крыло подвздошной кости на глубину ~1 см. Нить якоря (нерассасывающаяся Alassan, т.к. якорь не комплектуется полипропиленом) прошивает сетку. Задняя макропористая сетка 30×30 см обрезается до 30×20 см, 4 точки фиксации по краям (сверху — к межреберью, снизу — нахлёст ≥5 см). Передняя (часто самоклеящаяся) сетка — нахлёст ≥3 см в каждую сторону.
Разбор сложных моментов
Боковая грыжа нередко носит паралитический характер (атрофия/паралич мышц). Фиксация сетки создаёт ограничение боковых наклонов в противоположную сторону. Вопрос ориентации анизотропной задней сетки остаётся открытым.
Ключевые выводы
- При дефекте ~10 см и боковой локализации — две сетки (одна даёт достоверно выше рецидив).
- Латерально надёжна только якорная фиксация к кости.