Боковые грыжи живота: классификация, якорная фиксация и гибридные операции
В основу разбора положен доклад В. Егиева о боковых грыжах живота — разделе, мало знакомом российским хирургам, с акцентом на классификации и проблеме фиксации сетки.
Классификация и анатомия
Боковые грыжи делятся на подрёберные, собственно боковые, поясничные и подвздошной зоны (четыре типа). Передняя брюшная стенка многослойна и различается над пупком и ниже него. Среди поясничных выделяют нижнюю грыжу Пти и верхнюю грыжу Гринфельта; последняя встречается чаще и нередко носит посттравматический характер (после забора широчайшей мышцы спины для пластики груди).
Выбор тактики по размеру
При дефекте менее 10 см применяется лапароскопическая (TAPE/трансабдоминальная экстраперитонеальная) пластика с размещением сетки в забрюшинное пространство. При дефекте более 10 см рекомендуется гибридная операция: лапароскопическая мобилизация брюшины + небольшой разрез (2–3 см) для якорной фиксации и двух сеток.
Проблема фиксации
Между ребром и поясничной мышцей всего несколько сантиметров — фиксировать сетку сложно. Стандартные такеры держат только мягкие ткани, поэтому применяются якорные фиксаторы (тип Mitek), вкручиваемые в кость на глубину ≥ 1 см. Категорически не рекомендуется фиксация одновременно к двум костным структурам (к ребру и подвздошной кости) — сетка ограничит наклоны. Без якорной фиксации частота рецидива достигает 30–40%.
Выводы
- Алгоритм определяется размером дефекта/паралича: <10 см — лапароскопия, >10 см — гибридная операция с двумя сетками.
- При больших боковых грыжах якорная фиксация к кости обязательна.
- Фиксация последовательная по всей зоне паралича, а не в двух точках.