Дифференциальная диагностика паховой боли: алгоритм SPORT и причины, не связанные с грыжей
В основу разбора положена лекция Brian Jacob «Паховая боль». Центральный тезис: боль в паху далеко не всегда вызвана грыжей, и ошибка часто состоит в том, что хирург считает истинным заведомо ошибочную связь.
Первичная сортировка и роль анамнеза
Пациентов разделяют на тех, у кого есть пальпируемая грыжа, и тех, у кого её нет. Если грыжа расположена непосредственно под болезненной точкой — причина скорее всего в ней. Если грыжи нет, а боль есть — главным инструментом становится тщательный анамнез. Пациент раздевается и точно показывает место боли; выясняют, когда и при каком действии началось, постоянная она или периодическая, что усиливает/ослабляет, куда иррадиирует, и оценивают по шкале 1–10 (7–9 баллов — вероятные кандидаты на операцию).
Акроним SPORT
Предложенный в мае 2017 года алгоритм структурирует диагностику. S (Start) — начальное событие: вид спорта (теннис, хоккей, бег, тренажёрный зал, глубокий массаж), что указывает на вовлечённые мышцы (приводящие, гребенчатая, прямая, пирамидальная), отрыв апоневротической пластины, хроническое воспаление, рецидив, шовный материал или сетка. P (Pain map) — карта боли на теле пациента (плюсы — есть боль, минусы — нет), чтобы отличить ноцицептивную боль от нейропатической (последняя распределена вдоль дерматома или корешка нерва).
Причины боли
Ноцицептивная боль: гранулёмы у швов или сетки («meshoma»), ущемление нерва, синдром ущемления переднего кожного нерва (ACNES) при дефекте фасции, явная или скрытая (непальпируемая) грыжа, липома семенного канатика, варикоз вокруг круглой связки. Мышечно-сухожильные причины: остеит лобковой кости, повреждение прямой или приводящих мышц. Одинаковая локализация боли может иметь разные причины (рецидив + реакция на сетку либо гранулёма вокруг шва, защемившая нерв).
Лечебная тактика
Диагноз нередко ставится методом исключения: визуализация часто ничего не показывает. При рубцовом прижатии подвздошно-пахового нерва к глубокой поверхности наружной косой фасции выполняется невролиз/нейрэктомия; иногда предпочтительна нейрэктомия для профилактики возврата боли (ценой участка онемения).
Выводы
- Боль в паху — многофакторная; грыжа — лишь одна из причин.
- Анамнез и алгоритм SPORT — ключ к дифференциальному диагнозу.
- Ноцицептивная и нейропатическая боль могут сосуществовать.