Современные подходы к диагностике и лечению ахалазии кардии
В основу разбора положен доклад В. Давыдова с обзором двух гайдлайнов (европейского и американского), посвящённых ахалазии кардии. Показано, что ахалазия — нарушение моторики пищевода с аномальной перистальтикой и недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.
Эпидемиология и история
Распространённость — всего 5–10 на 100 000, заболеваемость — 1 на 100 000 в год. Первое описание — 1674 год (пациент проталкивал пищу китовой костью); термин «ахалазия» (неспособность расслабляться) предложен в 1929 году.
Клиника
Характерна парадоксальная дисфагия: дисфагия на жидкости — 99%, на твёрдую пищу — 90–95%. Регургитация — 70%, ночное слюнотечение, боли в груди — 40% (чаще у молодых), изжога — 33% (часто путают с ГЭРБ; дифференциальный признак — отсутствие эффекта от кислотоснижающих). Значительная потеря веса — повод исключить злокачественное образование.
Диагностика
ЭГДС — первый этап (исключение опухоли/органической обструкции). Манометрия высокого разрешения — золотой стандарт, выделяет три типа: I тип (~20%, отсутствие перистальтики), II тип (основной, 50–70%, панэзофагеальное повышение давления), III тип (~5%, спастические сокращения). При недоступности манометрии рекомендуется рентгеноскопия, синхронизированная по времени (100 мл бария, высота столба и ширина пищевода на 1, 2, 5 мин); типичен симптом «птичьего клюва». КТ/Эндо-УЗИ — при ≥2 факторах риска псевдоахалазии (возраст >55, недавнее начало симптомов, значительная потеря веса).
Лечение
Заболевание хроническое, все методы паллиативны (снижение гипертонуса НПС). Фармакотерапия (блокаторы кальциевых каналов, нитраты) — наименее эффективна (действие 30–60 мин, побочные эффекты). Ботулотоксин даёт улучшение у ~80% через 30 дней, но эффект убывает (46% требуют повторных инъекций) — не первая линия. Основные методы — пневмодилатация, хирургическая миотомия и POEM.
Выводы
- Манометрия высокого разрешения — основа диагноза и типирования (I–III).
- Фармакотерапия и ботулотоксин — не первая линия; предпочтительны миотомия/POEM/пневмодилатация.