Дигестивные анастомозы: история, биология заживления и современная классификация
В основу лекции положено развитие и современное состояние учения о дигестивных анастомозах (посвящено О.Э. Буянову).
Исторический очерк
Самые ранние упоминания — в индийских трактатах (муравьи, сводившие челюсти на краях раны; голова оставлялась до заживления). Современная хирургия кишки начинается с серозно-мышечного шва Ламбера (Antoine Lembert, 1826). Тогда же предложены инвертирующий и выворачивающий (en rose) анастомозы. В 1880 году Черни (Czerny) предложил двухрядный шов, ставший основным почти на столетие. До внедрения кишечного шва летальность составляла ~100%; в 1871–1881 гг. — уже ~50%.
Принципы безопасного анастомоза
William Halsted сформулировал: отсутствие натяжения, герметичность, надёжный гемостаз, адекватное кровоснабжение, адекватный просвет. Позже добавлен принцип ненарушенного оттока.
Биология заживления
Фазы — воспаление, пролиферация, ремоделирование. Прочность анастомоза тонкой кишки: сразу после наложения — ~66% исходной, к 3-м суткам падает до 15–20%, к 14 суткам равна исходной (рубец может превышать прочность стенки). Разные органы рубцуются с разной скоростью: кожа медленнее всего (50% к 120 суткам). Стенка пищевода прочнее всего, ободочная кишка — наименее. Участвует коллаген I, III, V типов; коллаген производится гладкомышечными клетками стенки; металлопротеиназы разрушают первичный коллаген для перестройки.
Роль подслизистого слоя
Halsted описал подслизистый слой как основу, на которой держится анастомоз; его обязательно захватывать. При толщине стенки 2–3 мм подслизистый слой — всего ~80 мкм (коллагеновая решётка); диаметр нити сопоставим с ним начиная с 4-0. Несостоятельность наиболее вероятна в фазу воспаления (может пролонгироваться): пищевод теряет до 40% прочности, ободочная кишка — до 70%.
Классификация
Современные анастомозы: инвертированные, эвертированные, компрессионные и оппозитные (сопоставление стенок, однорядный шов). При узловом шве много экстравазатов; при непрерывном — выхода контраста нет.
Ключевые выводы
- Подслизистый слой — единственный несущий прочность слой; его захват обязателен.
- Минимум прочности — 3-и сутки (фаза воспаления); ободочная кишка — наиболее уязвима.