Дуодено-энтероанастомоз «на протяжении» узловым швом при тяжёлом перитоните
Разбирается сложный случай: больной после нескольких операций по поводу панкреонекроза.
Клиническая ситуация
Ранее наложенный дуодено-энтероанастомоз с нижней горизонтальной ветви 12-перстной кишки осложнился некрозом стенки; нижняя горизонтальная ветвь удалена, новый анастомоз формируется с нисходящей ветви «на протяжении» (кишку трудно вывести в рану). На фоне панкреонекроза, разлитого перитонита и нарушенного кровоснабжения ДПК от непрерывного шва отказались в пользу узлового — такой анастомоз менее чувствителен к внутрибрюшной катастрофе.
Ход операции и хирургическая тактика
Швы задней губы (5–6) накладываются без завязывания, каждый берётся на отдельный зажим (Аллис) с перекладыванием салфеткой, чтобы нити не путались; затем их последовательно завязывают, крайние оставляют на держалках. Аналогично — передняя губа (~7 швов). Теоретически весь анастомоз можно наложить «на протяжении» и завязать последовательно.
Выбор инструментария и шовного материала
Ключевой инструмент — длинный иглодержатель с изогнутым концом: позволяет подстроить угол и вести иглу перпендикулярно ткани под любым углом в труднодоступных местах (пищевод, прямая кишка). Иглодержатель держат на трети. При изменённых стенках — толстая нить Biosyn 2-0, шаг шва и отступ ~1 см. Угловые швы накладываются и извлекаются круговым движением (правило, которым часто пренебрегают).
Разбор сложных моментов
Методика узлового шва «на протяжении» с зажимами и салфетками универсальна: исторически исходная для гепатико-энтероанастомозов, применялась для панкреато-энтероанастомозов после ПДР. Потери времени в такой ситуации незначимы: задача — максимальная надёжность.
Ключевые выводы
- При скомпрометированных тканях и перитоните предпочтителен узловой шов «на протяжении».
- Изогнутый иглодержатель обеспечивает перпендикулярный вкол в труднодоступных зонах.