Инфицированная рана до и после герниопластики: выбор сетки и тактики
В основу разбора (В.Н. Егиев) положен анализ литературы по герниопластике в условиях инфицирования; подчёркивается дефицит качественных доказательных данных.
Определения и классификация ран
Хирургическая инфекция грубо определяется как инфекция области хирургического вмешательства, потребовавшая вмешательства. Серома — меньшее зло; нагноение сетки — большая проблема. Раны делят на чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные (классы 1–4).
Антибиотикопрофилактика
При плановой герниопластике чистой раны антибиотикопрофилактика не требуется. При послеоперационных грыжах есть данные о снижении частоты воспаления, однако исследования небольшие. Продлённая (трёхдневная) профилактика не обоснована.
Выбор сетки при контаминации
При контаминированных и грязных ранах (классы 3–4) синтетическая сетка нежелательна; возможно применение биологической или рассасывающейся сетки; при бактериальном перитоните сетка не применяется. В редакции рекомендаций 2020 года — более осторожный подход даже для стабильных пациентов. Биологическая сетка показана только при контаминированных/потенциально инфицированных случаях.
Биологическая и синтетическая сетка
Распространённое мнение о большей устойчивости биологической сетки к инфекции не подтверждается: показано, что биологическая ткань может быть даже более уязвима для бактериального распространения. Биологическая сетка со временем замещается рубцом — это надо учитывать.
Позиция сетки и рецидивы
Частота рецидива зависит от позиции: ретромускулярное (усиливающее) размещение даёт меньше рецидивов, чем bridging (мостовидное), где при длительном наблюдении рецидив достигает практически 100%.
Этапный подход
При воспалении сетку сразу не укладывают: на первом этапе проводят лечение воспаления, а через несколько дней выполняют окончательную пластику.
Ключевые выводы
- При чистой плановой герниопластике антибиотикопрофилактика не нужна.
- Биологическая сетка не является более устойчивой к инфекции; bridging даёт максимальный рецидив.