В основу разбора положена попытка применить логику евклидовой геометрии к современной герниологии. Как система Евклида строится на аксиомах, постулатах, определениях и общих понятиях, так и реконструкция брюшной стенки требует базовых принципов, единой терминологии и понимания факторов, определяющих хирургический результат. Центральным элементом становится не отдельная операция, а взаимодействие пациента, характеристик грыжи, выбранной процедуры, импланта и компетенций хирурга.
Аксиомы и точность терминологии в герниологии
К фундаментальным хирургическим постулатам отнесены primum non nocere и приоритет интересов пациента. Одновременно подчеркивается необходимость строгих определений. Это касается понятия рецидива, loss of domain, массы сетчатого импланта, положения сетки, техники inlay, ретромышечного пространства, ущемления, кишечной обструкции и диастаза прямых мышц живота. Без унифицированной терминологии невозможно корректно сравнивать результаты различных операций и исследований.
Общие принципы реконструкции брюшной стенки
Первичная операция рассматривается как наиболее важная возможность получить оптимальный результат: каждый последующий рецидив усложняет анатомию и реконструкцию. При планировании вмешательства необходимо учитывать биомеханические силы, действующие на восстановленную брюшную стенку. Сетчатый имплант остается основным вариантом укрепления у большинства пациентов, тогда как необходимость обязательного закрытия дефекта при вентральных грыжах рассматривается как дискуссионная.
Для сложных грыж особое значение имеет опыт специализированного хирурга. Sublay-позиционирование сетки рассматривается как предпочтительное во многих ситуациях. Обсуждается и величина перекрытия имплантом: достаточный overlap имеет принципиальное значение для надежности пластики. Минимально инвазивный, в том числе лапароскопический, доступ при наличии соответствующих условий рассматривается как важное направление современной герниологии. До операции приоритетными мерами остаются снижение массы тела и отказ от курения.
«Треугольник хирурга» и концепция Triple-P
Ключевая модель представлена в виде «треугольника хирурга», сторонами которого являются знание анатомии, опыт и технические навыки. Недостаточность любого из этих компонентов способна ухудшить исход лечения.
Эта модель сопоставляется с концепцией Triple-P: Patient – Procedure – Prosthesis, использованной в системе EuraHS и опубликованной в 2012 году. Результат герниопластики определяется взаимодействием характеристик пациента, выбранной операции и протеза. Отдельный «треугольник исходов» формируют осложнения, рецидив и ухудшение качества жизни. Хирургическая компетентность фактически становится основанием, на котором реализуется вся система 3P.
Оптимизация пациента и характеристик грыжи
Предоперационная оптимизация включает коррекцию ожирения, курения, сахарного диабета, сопутствующих заболеваний, мальнутриции и иммуносупрессии. Не все факторы риска могут быть устранены полностью, однако модифицируемые состояния должны быть скорректированы, а немодифицируемые — учтены при выборе хирургической стратегии.
Для самой грыжи выделяются три основных параметра: локализация дефекта, наличие инфекции и ширина дефекта. При оценке брюшной стенки дополнительно учитываются ее комплаенс и степень вовлечения мышечных структур. В качестве методов подготовки обсуждаются снижение массы тела, лечение инфекционного процесса и применение ботулинического токсина для улучшения условий последующего фасциального закрытия.
TAR, eTEP и фасциальная тракция
TAR — transversus abdominis release рассматривается как эффективная техника реконструкции, однако ставится вопрос о необходимости ее применения при каждой срединной грыже. Аналогичная дискуссия касается eTEP при небольших срединных дефектах: расширение технических возможностей не должно автоматически приводить к увеличению объема операции.
В качестве альтернативы показана интраоперационная фасциальная тракция. Швы, проведенные через края дефекта, соединяются с внешним тракционным устройством, после чего в течение примерно 30 минут выполняется постепенное сближение фасциальных краев. Затем устройство удаляется, формируется ретромышечное пространство и завершается реконструкция. Такая стратегия рассматривается как потенциальная возможность избежать обширного разделения компонентов у части пациентов.
Хирург как самостоятельный фактор риска
Отдельное внимание уделяется человеческому фактору. Предложен условный «восьмиугольник хирурга», включающий квалификацию, технические навыки, знание анатомии, накопленный опыт, самооценку, потребность в признании, финансовую мотивацию и ориентацию на собственную значимость. Противопоставляется этому модель хирурга, ориентированного на пациента, глубокое изучение анатомии, постоянное обучение, критический анализ собственных результатов, наставничество и передачу опыта.
Важными инструментами профессионального развития становятся анатомические и лабораторные курсы, программы наставничества и ведение регистров. Итоговая концепция сводится к одновременной оптимизации пациента, грыжи, процедуры и самого хирурга. Именно сочетание знания анатомии, опыта и технических навыков позволяет уменьшить риск осложнений, рецидива и ухудшения качества жизни после реконструкции брюшной стенки.