Гастрэктомия с корпорокаудальной резекцией поджелудочной железы: мобилизация при местно-распространённой опухоли
Разбирается мобилизационный этап у сложной больной с опухолью хвоста поджелудочной железы (~10 см) с прорастанием в тело желудка и корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Клиническая ситуация
Полгода назад больная признана неоперабельной (положительные смывы), проводилась таргетная терапия; через 6 месяцев — стабилизация. Выраженный спаечный и фиброзный процесс не позволяет чётко разграничить опухолевую и воспалительную ткань.
Ход операции и хирургическая тактика
Начинают с оценки прорастания в поперечную ободочную кишку, мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру, отделения брыжейки от крючковидного отростка. Выделяют собственную печёночную артерию, по общей печёночной доходят до чревного ствола (окружён лимфоузлами и фиброзом), выделяют гастродуоденальную артерию. У корня брыжейки тонкой кишки мобилизуют верхнюю брыжеечную артерию и вену, a. colica media (нижний доступ, как при ПДР). Оценив резектабельность, пересекают гастродуоденальную артерию, выделяют воротную вену. 12-перстную кишку пересекают аппаратом ниже привратника.
Резекция поджелудочной и сосудистые нюансы
По верхнему краю головки отделяют конгломерат в сторону селезёнки, берут железу на держалку и пересекают сверху вниз по воротной вене (редкий вариант; обычно удобнее снизу вверх, но здесь у нижнего края прорастание). Дистальная культя прошивается в области протока для профилактики подтекания сока. Устье селезёночной вены вовлечено; нижняя брыжеечная вена впадала в селезёночную и также пересекается. Селезёночную артерию клипируют.
Пищевод и завершение мобилизации
Выделяют треугольную связку, мобилизуют абдоминальный отдел пищевода и пересекают его аппаратом; пищевод обязательно подшивают к ножкам диафрагмы, чтобы он не ушёл в средостение. Объём равноценен RAMPS (радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии) с удалением части паранефральной клетчатки и левого надпочечника. Культя поджелудочной прошивается П-образными швами PDS 3-0. Затем — дренажи и внутрибрюшинная HIPEC; реконструкция — следующий этап.
Ключевые выводы
- Местно-распространённая опухоль — не приговор: возможна мультивисцеральная резекция после эффективной терапии.
- Ключевые ориентиры — чревный ствол, воротная вена, SMA; пищевод фиксируют к ножкам.