Лапароскопическая гастрэктомия с лимфодиссекцией после неоадъювантной химиотерапии
Разбирается случай аденокарциномы тела желудка с подозрением на канцероматоз. После 4 курсов неоадъювантной химиотерапии — положительная динамика; на повторной лапароскопии явных очагов канцероматоза нет. Принято решение о гастрэктомии + HIPEC.
Клиническая ситуация и доступ
Верхне-срединная лапаротомия с расширителем. После химиотерапии ткани отёчные, образуются фиброзные тяжи — их разделяют осторожно, чтобы при тракции не надорвать печень.
Ход операции и хирургическая тактика
Мобилизация начинается с большого сальника: отделение от поперечной ободочной кишки, вход в сальниковую сумку удобнее ближе к селезёнке, где пространство выражено. При плотном сращении с листком брыжейки поперечной ободочной этот листок удаляют. Применяются разные виды энергии (монополярная, ультразвук, LigaSure) — у каждого своя область: режущий режим плоскостью электроножа даёт мягкую мобилизацию. От лигатур автор отказался (дольше, менее надёжно). Правая желудочно-сальниковая вена и артерия обрабатываются точно у места отхождения: клипсы + ультразвук/LigaSure (для артерии надёжнее LigaSure).
Лимфодиссекция и пересечение
Выход на 12-перстную кишку, мобилизация группы 12 и малого сальника. Перед пересечением сшивающим аппаратом выдерживается ~1 минута (сомкнутые бранши равномерно компрессируют ткань). Лимфоузлы вдоль общей печёночной артерии выделяются универсальным ультразвуковым Harmonic Focus; доходят до устьев селезёночной и левой желудочной артерий. Левая желудочная вена — LigaSure; левая желудочная артерия у устья — две клипсы на остающуюся часть. По правой ножке диафрагмы мобилизуют чревный ствол и лимфоузлы групп 1–2.
Разбор сложных моментов
После химиотерапии отёчность и необычная кровоточивость тканей затрудняют диссекцию. Вопрос о лапароскопическом доступе при таком объёме (+HIPEC с длительностью и дренажами) остаётся дискуссионным.
Ключевые выводы
- Мобилизация и обработка сосудов — точно у мест отхождения, с клипсами и энергией вместо лигатур.
- Пауза ~1 мин перед прошиванием аппаратом улучшает качество шва.
- Гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией технически выполнима и после неоадъювантной терапии.