Закрытие колостомы с одномоментной пластикой парастомальной грыжи
Разбирается открытый этап закрытия кишки с парастомальной грыжей средних размеров (большой этап — лапароскопический).
Ход операции и хирургическая тактика
Кишка лапароскопически пересечена и выделена; открыто выделяют стому большим разрезом (под реконструкцию), входят в брюшную полость, удаляют короткий остаток культи, получая дефект стенки. В проксимальную культю вводят головку сшивающего аппарата: кисетный шов монофиламентным пролином 3-0, кишка берётся тремя зажимами в виде треугольника, нить завязывается, но не затягивается; после введения головки зажимы снимают, нить затягивают. Культя погружается в брюшную полость.
Этап грыжесечения и выбор позиции сетки
После смены перчаток выделяют и удаляют грыжевой мешок, выходя на апоневроз наружной косой мышцы. Чтобы не размещать сетку в брюшной полости, операция упрощена: под апоневрозом наружной косой выходят на внутреннюю косую и края прямой мышцы, сшивают слои, а сетку ставят под апоневроз наружной косой мышцы (вариант sublay). Ушивание — Пролин 2-0/0; операция носит характер аугментации (усиления): сшиваются все слои, сетка усиливает.
Выбор инструментария и фиксация
Сетка 10×15 см моделируется под дефект. Автор старается не фиксировать сетку (фиксация не помогает, иногда даёт осложнения), а прошивает её 2–3 раза сверху при ушивании апоневроза наружной косой.
Ключевые выводы
- При средней парастомальной грыже возможно внебрюшинное размещение сетки под наружной косой.
- Подготовка культи тремя зажимами и аугментация слоёв — основа методики.