Лапароскопическая IPOM-пластика при послеоперационной вентральной грыже
Разбирается лапароскопическая герниопластика по методике IPOM (intraperitoneal onlay mesh) при послеоперационной грыже с двумя грыжевыми воротами больших размеров.
Ход операции и хирургическая тактика
После наложения пневмоперитонеума выполняется вход в брюшную полость троакаром с визуальным контролем, позволяющим послойно видеть подкожную клетчатку, апоневроз, мышцы, поперечную фасцию. Устанавливаются три основных троакара — 10, 12 и 5 мм. Выполняется мобилизация сальника и адгезиолизис грыжевых ворот. Подчёркивается, что при выраженном сращении с тонкой кишкой для разделения следует использовать эндоскопические ножницы без коагуляции, чтобы избежать термического повреждения стенки кишки и отсроченной перфорации; остальное разделение сальника выполняется ультразвуковыми ножницами.
Установка и фиксация сетки
Размеры грыжевых ворот проецируются на кожу и измеряются для подбора сетки по длине и ширине. Используется композитная сетка с антиадгезивным покрытием, ориентируемая антиадгезивной стороной к органам. На сетку накладываются 4 нити для последующих трансфасциальных швов; сетка сворачивается и увлажняется для облегчения проведения через троакар и снижения прилипания органов. Нити выводятся на кожу через разрезы 2–3 мм и подтягивают сетку к брюшной стенке.
Выбор инструментария
Фиксация выполняется эндоскопическим степлером со спиралевидными скобками по принципу двухуровневой (double crown) фиксации: первый ряд — по краю дефекта, второй — по краю сетки. Может потребоваться до 50–60 скобок. По завершении трансфасциальные нити завязывают, удаляют воздух и троакары, а в подкожную клетчатку вводят маркаин для обезболивающего эффекта.
Ключевые выводы
- Адгезиолизис вблизи кишки выполняется ножницами без коагуляции для профилактики термической перфорации.
- Композитная сетка устанавливается антиадгезивным покрытием к органам.
- Надёжность обеспечивает сочетание трансфасциальных швов и двухуровневой такерной фиксации.