Профилактика хронического болевого синдрома при открытой паховой герниопластике
В основу разбора положены международные рекомендации по лечению паховых грыж (готовящиеся к обновлению) и доклад профессора Кампанелли (Милан). Поскольку большинство первичных паховых грыж в мире оперируется открытым способом, хроническая послеоперационная боль остаётся статистически значимым осложнением.
Правильный отбор пациентов
Первый способ избежать хронической боли — корректный отбор кандидатов на операцию. Типичная ошибка: пациенту с болью в паху при УЗИ выявляют «грыжу» размером 5–7 мм и направляют к хирургу, тогда как речь идёт не об истинной паховой грыже, а о паховом болевом синдроме («спортивная грыжа», «грыжа спортсмена»), имеющем иную анатомическую природу. В подобных случаях вероятность формирования хронического болевого синдрома после операции особенно высока. Базовый принцип — не оперировать там, где можно не оперировать.
Выбор доступа
Международные рекомендации отдают предпочтение лапароскопическим методикам при наличии такой возможности (рекомендация средней силы). Вместе с тем современный мета-анализ показывает, что роботический доступ, TAPP, TEP и правильно выполненная открытая операция дают сопоставимые результаты в отношении болевого синдрома. Практический вывод: следует использовать тот доступ, которым хирург владеет уверенно, поскольку предположение о преимуществе лапароскопии в отдалённом периоде доказательно не подтверждено.
Работа с нервами
Ключ к профилактике боли — бережное обращение с нервами: подвздошно-паховым, подвздошно-подчревным и половой ветвью бедренно-полового нерва. Нервы необходимо визуализировать и сохранить нетронутыми; половую ветвь можно найти под паховой связкой в проекции «синей линии». Недопустимо отделять нерв от покрывающей его фасции (скелетировать) и менять его анатомическое положение — репозиция нерва строго противопоказана. Следует избегать ущемления нерва шовным материалом и работать на почтительном расстоянии. Местная анестезия удобна тем, что препарат вводится вокруг нервов. Если нерв попадает в зону укладки сетки и его пересечение неизбежно, культю погружают глубже в мышцу.
Сетка и способ фиксации
Тип сетки в открытой хирургии, по данным исследований, не влияет на результат: убедительных различий между облегчёнными и более плотными протезами не получено. В рекомендациях предпочтение облегчённых сеток имеет слабую силу; при необходимости допустимо использовать более плотный протез. От синтетических пробок (plug) в мире прослеживается тенденция отказываться: при неправильном размещении они провоцируют не только хроническую боль, но и спайкообразование; при необходимости следует применять биорассасывающиеся пробки и размещать их корректно. В отношении фиксации существует настойчивая рекомендация: при эндоскопическом доступе по возможности не фиксировать сетку, а при необходимости — использовать клеевую (цианоакрилатную) фиксацию, избегая перманентной. Отказ от жёсткой фиксации достоверно снижает частоту послеоперационной боли.
Тактика при повреждении нерва и стойкой боли
Если нерв очевидно повреждён во время операции, его не следует просто перевязывать — целесообразна максимально полная резекция (например, подвздошно-пахового или подвздошно-подчревного нерва) с погружением культи в мышцу. При развившемся болевом синдроме в течение трёх месяцев проводится консервативная противовоспалительная терапия; если по истечении этого срока боль сохраняется и не уменьшается, рассматривается хирургическая ревизия.
Выводы
- Отбор пациента первичен: паховый болевой синдром («спортивная грыжа») следует дифференцировать от истинной грыжи и не оперировать без показаний.
- Доступ выбирается по уровню владения хирурга: открытая операция, TAPP, TEP и робот при корректном исполнении сопоставимы по риску хронической боли.
- Нервы визуализируют, сохраняют и не перемещают; избегают их скелетирования и ущемления швом.
- Предпочтительны отказ от фиксации или клеевая фиксация; синтетических пробок по возможности избегают.
- При стойкой боли свыше трёх месяцев консервативной терапии показана хирургическая ревизия.