Сложные грыжи передней брюшной стенки: отбор пациентов и выбор вмешательства
В основу разбора положен доклад Карла ЛеБлана (Karl LeBlanc), посвящённый сложным грыжам передней брюшной стенки. Рассматриваются критерии сложности, предоперационная визуализация, выбор доступа, типа сетки и техники пластики.
Что считать сложной грыжей
Согласно приведённым данным, случай относят к сложным при размере дефекта более 10 см в поперечнике. К этой же категории отнесены грыжи в условиях инфицирования, пациенты с инфицированием или некрозом ранее установленной сетки, грыжи с кишечным свищом, ситуации, в которых закрытие дефекта невозможно без разделения компонентов, а также поясничные и парастомальные грыжи. Подчёркивается, что перечень не является исчерпывающей классификацией.
Предоперационная визуализация
Ключевым методом является компьютерная томография, которую целесообразно выполнять практически всем пациентам: она позволяет оценить размеры дефекта, содержимое грыжевого мешка и нередко выявляет дополнительные, ранее не диагностированные грыжи. Рекомендуется контрастирование и провокационные приёмы, поскольку в покое грыжа может не определяться. Ультразвуковое исследование брюшной стенки имеет ограниченную ценность, а существенных преимуществ МРТ в данной задаче не отмечено.
Выбор сетки
Выделяют три группы протезов: перманентные синтетические (полипропилен, полиэстер, ПТФЭ), биологические и гибридные. Для экстраперитонеального (ретромускулярного, sublay) размещения используют сетку без покрытия, чаще всего полипропиленовую. Для интраперитонеального положения необходим протез с противоспаечным барьером (рассасывающимся или постоянным); полностью постоянный барьер обеспечивает ПТФЭ. Биологические сетки со временем рассасываются, сопровождаются высокой частотой рецидивов и дороги, поэтому применяются лишь в условиях контаминации, причём нередко заменяются временными синтетическими. Гибридные протезы сочетают биологический слой с синтетической основой.
Разделение компонентов: передний и задний
При переднем разделении компонентов вскрывают влагалище прямой мышцы, закрывают дефект и размещают сетку в положении sublay. Метод сопряжён с более высоким (до ~50 %) риском некроза кожи и инфицирования, но обеспечивает меньшую частоту рецидива; для защиты перфорантных сосудов и снижения риска некроза применяют поперечный доступ и ICG-ангиографию (spy). Заднее разделение (release поперечной мышцы живота) технически сложнее в освоении, однако сопровождается меньшим риском некроза тканей. В обоих случаях частота рецидива составляет менее 4 %, а длительность операции — около 3,5–4 часов.
Малоинвазивные и роботические методики
Лапароскопическая пластика (IPOM) применяется с 1991 года. Критическое значение имеет перекрытие дефекта не менее 5 см: по данным 2016 года, увеличение перекрытия статистически значимо снижает частоту рецидива. Наложение швов вблизи средней линии с последующей фиксацией сетки практически исключает формирование серомы. Роботический доступ требует достаточного опыта (не менее 25 операций), владения открытой техникой и переносимости пациентом давления 15 мм рт. ст.; он обеспечивает более быстрое восстановление и сокращение стационарного этапа примерно на 3 суток. По личному опыту докладчика (более 500 вмешательств) частота рецидива составила около 7 %, преимущественно при парастомальных и поясничных грыжах, применении рассасывающейся сетки, а также у курильщиков и пациентов с диабетом и ожирением.
Выводы
- Сложность грыжи определяется не только размером дефекта (более 10 см), но и инфицированием, свищами, состоянием ранее установленной сетки и локализацией (поясничные, парастомальные).
- КТ с контрастированием — обязательный этап планирования, позволяющий оценить дефект и выявить сопутствующие грыжи.
- Выбор сетки определяется положением протеза и наличием контаминации; биологические сетки не являются универсальным решением.
- Разделение компонентов и малоинвазивные/роботические методики используются всё шире; перекрытие не менее 5 см — ключевой фактор профилактики рецидива.