Спорные вопросы герниологии: стандартизация, безопасность и уроки пандемии
В основу разбора положен доклад В. А. Кащенко (Санкт-Петербург), посвящённый нерешённым вопросам современной герниологии — от выбора технологии пластики до организации плановой хирургии в условиях пандемии COVID-19.
Эволюция метода и две встречные тенденции
Пройден путь от анатомической натяжной герниопластики к повсеместному внедрению сетчатых имплантов и эндохирургии; сегодня наступила эра дифференцированного подхода. Одновременно сосуществуют две противоположные тенденции: агрессивность и радикализм (обширные диссекции, заднее разделение компонентов) и малоинвазивность с акцентом на стандартизацию, воспроизводимость и критический взгляд на безопасность.
Спорные вопросы паховой герниопластики
Остаётся дискуссионным, сохраняет ли пластика по Лихтенштейну статус золотого стандарта передней пластики; растёт число работ по её модификациям. Эндохирургические методики лидируют по операционным преимуществам и срокам восстановления, однако сохраняющаяся частота серьёзных осложнений (в том числе повреждений кишки) остаётся спорным моментом — по аналогии с авиацией, где недопустимы даже доли процента катастроф. Не достигнуто единства по вопросам закрытия дефекта и редукции грыжевых ворот, размеров имплантов (раскрой сетки осуждается профессиональным сообществом) и необходимости жёсткой фиксации.
Вентральные грыжи и разделение компонентов
При вентральных грыжах спорна уже оценка первичного дефекта: подходы варьируют от минимального локального закрытия до обширных пластик с размещением импланта в ретромускулярном пространстве. Нет единого мнения о показаниях к сепарационным техникам: release поперечной мышцы живота нередко выполняется даже при небольших дефектах, хотя рядом технических приёмов диссекции можно избежать. Обсуждается роль ботулотоксина (миорелаксации) и коррекции «потери домена»; в Российской Федерации ботулотоксин при грыжах не разрешён и рассматривается лишь как перспектива.
Безопасность и «критический взгляд»
Концепция критического взгляда на безопасность (Critical View of Safety) пришла из холецистэктомии (аналогия с охотником, обязанным опознать цель целиком) и предполагает широкую диссекцию шейки жёлчного пузыря с идентификацией только пузырного протока и артерии до пересечения структур. Её адаптация к герниологии (последовательность обязательных «взглядов» и шагов при работе с миопектинеальным отверстием, установка сетки только после их выполнения) неоднозначна: чрезмерная диссекция у начинающих может повышать риск повреждений. Отдельно отмечается роль флуоресцентной навигации (ICG) для визуализации жёлчных путей, сосудов, мочеточников и мониторинга нервов, а также значение хирургических регистров.
Хирургия в условиях пандемии COVID-19
Европейское герниологическое сообщество оперативно выпустило рекомендации: обеспокоенность аэрозольной контаминацией при лапароскопии, риск для персонала, общая анестезия как фактор риска у пациентов высокого риска. Присутствие вируса непосредственно в брюшной полости достоверно не подтверждено. Предлагаются технические меры — герметичные троакары, современные фильтры очистки эвакуируемого газа, аккуратная десуффляция и эвакуация дыма, осторожность при использовании энергетических инструментов, средства индивидуальной защиты. Плановая помощь строится на балансе между отсрочкой и стратегией «наблюдай и жди», с усилением предоперационной подготовки, реабилитации и ERAS-технологий.
Выводы
- Стандартизация первична, персонализация вторична: невозможно индивидуализировать подход, не освоив стандартную технику.
- Безопасность включает не только пациента, но и персонал — это стало особенно очевидным в период пандемии.
- Многие вопросы остаются нерешёнными в силу многофакторности герниологии; клинические рекомендации задают тенденции, но детализация техники остаётся за хирургом.