Немонтированное видео операции: кровотечение из коротких желудочных сосудов при слив-резекции желудка — одна из типичных проблем, с которой сталкивается бариатрический хирург. Демонстрируется пошаговая тактика остановки кровотечения с комментариями.
Ситуация
В ходе лапароскопической продольной резекции желудка (sleeve gastrectomy) выполнена мобилизация большой кривизны. При очередном этапе мобилизации не полностью коагулированный сосуд был пересечён — возникло кровотечение из короткой желудочной вены.
Тактика остановки кровотечения
Шаг 1 — Тампонада. Немедленно введена марлевая салфетка в область кровотечения и прижата к источнику. Давление в венозной системе крайне низкое, поэтому достаточно лёгкого прижатия — кровотечение резко уменьшается или полностью останавливается. Важно: салфетка не должна «промакивать» — она должна именно прижимать. Если одной салфетки недостаточно — следует положить вторую и третью, не экономя. Это гораздо правильнее, чем пытаться аспирировать кровь.
Шаг 2 — Не торопиться. Категорически нельзя торопиться и пытаться делать что-либо вслепую. Самое плохое — поспешные действия хирурга и ассистента. Худший сценарий — при попытке остановить кровотечение повредить ещё и капсулу селезёнки.
Шаг 3 — Визуализация. После тампонады необходимо увидеть источник кровотечения. Гемоглобин крови поглощает свет, поэтому яркость освещения резко падает. Обычно работа идёт на 30% яркости — при кровотечении необходимо увеличить как минимум до 50–60%.
Выбор инструмента для гемостаза
Ультразвуковые ножницы — не самый удобный инструмент для остановки кровотечения. Они не могут просто коагулировать — одновременно с коагуляцией происходит рассечение ткани. Для работы в режиме чистой коагуляции мощность нужно убрать на 2 или 1, и даже в этом случае допускается не более 1–2–3 секунд коагуляции с обязательными перерывами, иначе произойдёт рассечение. Слабая сторона ультразвуковых ножниц — невозможность работать по поверхности, когда ткань нельзя захватить.
Биполярные зажимы (LigaSure) — значительно лучше подходят для остановки кровотечения. LigaSure по сути представляет собой модулированный биполярный инструмент с обратной связью. Его преимущества:
- Может работать по поверхности без захвата ткани
- Может захватить ткань вместе с источником кровотечения и провести коагуляцию
- Коагулирует в режиме биполяра с обратной связью — без рассечения
- Удобен при поверхностных кровотечениях из ретрагированных сосудов
Результат
Кровотечение остановлено. Кровопотеря составила менее 100 мл. Салфетки удалены, операция продолжена.
Ключевые правила при кровотечении
- Прижать салфеткой — первое и главное действие при любом интраоперационном кровотечении
- Не торопиться, не волноваться — поспешные действия опаснее самого кровотечения
- Не экономить салфетки — 2–3 салфетки лучше, чем попытки аспирации
- Увеличить яркость — кровь поглощает свет, стандартных 30% недостаточно
- Выбрать правильный инструмент — биполярный зажим (LigaSure) предпочтительнее ультразвуковых ножниц для гемостаза
- Не повредить капсулу селезёнки — самый опасный сценарий при попытке остановить кровотечение в этой зоне