Эндоскопическая надапоневротическая пластика белой линии живота при диастазе прямых мышц
В основу разбора положен доклад профессора Куклеты. Рассматривается эндоскопическая надапоневротическая (onlay) пластика с реконструкцией белой линии живота — операция, направленная не только на устранение грыжи, но и на восстановление функции брюшной стенки при диастазе прямых мышц.
Показания и классификация
На протяжении десятилетий диастаз прямых мышц не оперировали при отсутствии грыжи; за последние около семи лет подход изменился. Показанием служит сочетание срединной грыжи с диастазом: сопутствующий диастаз является значимым фактором риска рецидива после пластики небольших (в частности, пупочных) грыж. Диастазом считают расстояние между прямыми мышцами более 22 мм, измеренное в 3 см выше пупка при расслабленных мышцах. Классификация Европейского герниологического общества использует сегменты M1–M3 и три градации ширины: менее 3 см, 3–5 см и более 5 см. Отмечены гендерные различия: у мужчин диастаз чаще в сегментах M1–M2, у молодых многорожавших женщин — в M2–M4.
Функциональное значение белой линии
Белая линия представляет собой центральное сухожилие брюшной стенки, к которому функционально сходятся косые и поперечные мышцы. При диастазе мышцы расслаблены, стабилизация не происходит, что расценивается как функциональная несостоятельность стенки. Восстановление белой линии повышает функциональность брюшного пресса, уменьшает боли в спине, стабилизирует таз и способно снижать стрессовое недержание мочи.
Техника операции
Из надлобкового или околопупочного доступа устанавливают три троакара и инсуффлируют углекислый газ под давлением всего 5–7 мм рт. ст. (во избежание подкожной эмфиземы). Подкожную клетчатку отделяют от передней стенки влагалища прямых мышц, выполняют пликацию прямых мышц нерассасывающейся нитью и укрепляют шов надапоневротической микропористой сеткой с фиксацией цианоакрилатным клеем. Принципиально вовлекать белую линию в апоневроз, чтобы не сформировать глубокий канал и ретромускулярную серому. Полностью эндоскопическая методика сопровождается меньшим риском инфицирования, чем гибридная (эндоскоп в сочетании с открытым доступом).
Результаты
В исследовании (Швеция, 60 женщин, срок наблюдения 1 год, оценка по КТ и опроснику качества жизни SF-36) функционирование мышц брюшной стенки улучшилось у 98 % пациенток (в среднем на 79 %); более чем у трети женщин со стрессовым недержанием мочи отмечено значимое улучшение, а боли в спине в большинстве случаев регрессировали к 3–6 месяцам. У всех пациенток наблюдается серома (как правило, рассасывается к 3 месяцам) и временное изменение чувствительности кожи; период восстановления составляет 9–12 месяцев, о чём следует предупреждать пациентку.
Выводы
- Показание — срединная грыжа в сочетании с диастазом (более 22 мм); диастаз повышает риск рецидива и является функциональным дефектом.
- Реконструкция белой линии восстанавливает функцию брюшной стенки, уменьшает боли в спине и стрессовое недержание мочи.
- Методика даёт низкий риск рецидива, инфицирования и хронической боли; операцию не рекомендуют женщинам, планирующим беременность, и пациентам, нуждающимся в иссечении избытка кожи.