Лапароскопическая паренхимосохраняющая резекция III–IV сегментов печени по поводу метастаза
Пациентке несколько лет назад выполнена операция по поводу рака молочной железы. Несмотря на проводимую химиотерапию, выявлен метастаз в печени с тенденцией к росту и высокой метаболической активностью, в связи с чем принято решение о лапароскопической резекции. Метастаз располагался у круглой связки печени, захватывая часть III и IV сегментов, но не доходя до их основания, что позволило запланировать субсегментарную паренхимосохраняющую резекцию.
Ход операции: субсегментарная резекция
После маркировки границ резекции паренхиму разделяли медленно, последовательно выходя на сосудистые ножки третьего–четвёртого порядка. Основную ножку III сегмента стремились сохранить, пересекая лишь субсегментарные сосуды, идущие к поражённому участку. Постепенно разделяя паренхиму, вышли на левую печёночную вену, которую также удалось сохранить; мелкие венозные ветви обрабатывали прицельно. На завершающем этапе ножку прошивали сшивающим аппаратом с белой кассетой.
Выбор инструментария и гемостаз
Стандартной комбинацией являлись ультразвуковые ножницы в одной руке и биполяр в другой; на трубчатых структурах предпочтительны клипирование и пересечение. Для снижения кровопотери давление в брюшной полости поддерживали на уровне выше 15 мм рт. ст.: при медленном разделении ткани мелкие ветви не давали массивного кровотечения, а общая кровопотеря составила около 200–300 мл. Коагуляцию выполняли сначала при высоком, затем при сниженном давлении, чтобы не пропустить мелкие источники. После достижения стойкого гемостаза ложе укрывали гемостатической губкой (Тахокомб). Дренаж при подобной резекции не обязателен и установлен для перестраховки.
Ключевые выводы
- Паренхимосохраняющая тактика оправдана, поскольку заранее неизвестно, потребуются ли пациенту повторные вмешательства и хватит ли объёма печени.
- Повышенное давление пневмоперитонеума (более 15 мм рт. ст.) уменьшает венозное кровотечение при разделении паренхимы.
- Крупные трубчатые структуры целесообразно клипировать; дренирование не обязательно.