Лапароскопическая дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией при раннем раке
Представлен лапароскопический вариант резекции желудка при ранней форме рака дистального отдела. По современным меркам полное удаление большого сальника не требуется. Особенностью случая были выраженный фиброзный процесс и абдоминальное ожирение, существенно затруднявшие диссекцию; по данным гистологии из удалённых 38 лимфоузлов ни в одном метастазов не выявлено.
Лимфодиссекция и мобилизация
Пересекали желудочно-ободочную связку и желудочно-сальниковые сосуды, удаляя соответствующие группы лимфоузлов. Из-за фиброза вокруг общей печёночной и гастродуоденальной артерий каждую артерию и вену идентифицировали особенно тщательно; для ориентировки выделяли устье гастродуоденальной артерии. Лимфоузлы по ходу собственной печёночной артерии смещали к препарату, пересекали правую желудочную артерию. Все сосуды пересекали с обязательным клипированием: ультразвуковых ножниц для надёжного заваривания этих артерий недостаточно, а крупную левую желудочную артерию закрывали клипсой Hem-o-lok. Ни один энергетический инструмент не позволяет пересекать артерию без клипирования.
Резекция и реконструкция
Двенадцатиперстную кишку пересекали ниже привратника синей кассетой, желудок — аппаратом Echelon (жёлтая, местами зелёная кассета), уходя вверх по малой кривизне. Выполнена дистальная резекция желудка (гастрэктомия по размеру опухоли и радикальности ничего не добавляла). Реконструкцию проводили полностью лапароскопически. Межкишечный анастомоз формировали ручным непрерывным швом (PDS 3/0), считая применение сшивающего аппарата для энтеро-энтероанастомоза избыточным; гастроэнтероанастомоз — аппаратный с подбором кассеты по толщине ткани и укреплением линии шва. Препарат извлекали через поперечный доступ, избегая продольной лапаротомии.
Ключевые выводы
- Артерии пересекают только после клипирования; отказ от клипсы чреват кровотечением и повторной операцией.
- При раннем раке дистального отдела дистальная резекция обеспечивает радикальность без расширения до гастрэктомии.
- Фиброз и ожирение замедляют лимфодиссекцию и требуют прецизионной идентификации сосудов.