Лапароскопическая резекция желудка при осложнённой язвенной болезни
Пациент молодого возраста с длительным язвенным анамнезом поступил с декомпенсированным стенозом привратника и рефлюксной болезнью; интраоперационно выявлено грыжевое отверстие диафрагмы. Несмотря на предоперационную подготовку (зонд, парентеральное питание), желудок оставался огромных размеров, в области привратника — рубец, переходящий на луковицу двенадцатиперстной кишки; контраст задерживался в желудке более 24 часов.
Мобилизация и резекция
Желудочно-ободочную связку мобилизовали в направлении привратника, пересекали желудочно-сальниковые сосуды. Двенадцатиперстную кишку мобилизовали без спешки — в зоне неизменённой стенки и менее выраженных сращений, затем подходили к зоне стеноза (близко головка поджелудочной железы). Кишку пересекали ниже привратника зелёной кассетой с обязательной компрессией около минуты; сложную культю дополнительно погружали и ушивали нитью Stratafix 2/0. Выполняли резекцию около двух третей желудка по большой кривизне до кардиальной ветви (её не пересекают, чтобы не выйти к пищеводу). Ножки диафрагмы не ушивали, так как явной грыжи не было, а сама резекция желудка является профилактикой рефлюкс-эзофагита.
Гастроэнтероанастомоз
Анастомоз формировали интракорпорально, проводя тонкую кишку позадиободочно (около 40 см от связки Трейтца), ручным непрерывным швом. Заднюю губу шили со стороны слизистой наружу, переднюю — со стороны серозы в слизистую, так что нити оказывались друг напротив друга. Использовали сквозные швы монофиламентной нитью: по мнению оперирующего, между серозно-мышечно-подслизистым и сквозным швом принципиальной разницы нет, а в лапароскопии сквозной шов удобнее. Приводящую и отводящую петли соединяли межкишечным анастомозом (около 60 см).
Разбор сложных моментов
Ключевой сложностью была рубцово-изменённая культя двенадцатиперстной кишки, потребовавшая погружения и надёжного ушивания. Кишку в окне брыжейки фиксировали нерассасывающейся нитью: достоверный рубец образуется не всегда, а рассасывающаяся нить может привести к формированию внутренней грыжи — правило, известное из бариатрической хирургии.
Ключевые выводы
- При стенозе и воспалённых тканях культю двенадцатиперстной кишки прошивают зелёной кассетой с компрессией и дополнительно погружают.
- Резекция желудка сама по себе является профилактикой рефлюкс-эзофагита, что позволило не ушивать ножки диафрагмы.
- Фиксация кишки в окне брыжейки нерассасывающейся нитью предупреждает внутреннюю грыжу.