Лапаротомия после sublay-пластики: доступ через сетку
Вокруг повторной лапаротомии через ранее установленную сетку существует больше мифов, чем реальных проблем. Представлен разбор доступа у пациента, которому несколько месяцев назад выполнена sublay-пластика по поводу центральной послеоперационной грыжи, а теперь потребовалась резекция печени.
Рассечение сетки
Макропористая сетка (Bard) легко рассекается электроножом. Поскольку передний листок был ушит, прямые мышцы смещены, а средняя линия практически отсутствует или крайне узка и не идентифицируется; тем не менее удаётся отделить правую мышцу и пересечь задний листок. Брюшную стенку приподнимают крючками, чтобы не повредить органы. Принципиально, чтобы ассистент не прижимал брюшную стенку в момент электрохирургии, иначе трудно дозировать глубину проникновения.
Безопасный вход в брюшную полость
Сетку (очень прочное образование) захватывают двумя зажимами, приподнимают переднюю брюшную стенку и идут строго по плоскости брюшины: последовательно оттягивая спайки и предбрюшинную клетчатку, продвигаются в сторону до свободной части брюшной полости, которая всегда имеется. При движении строго по брюшине повреждение полых органов крайне маловероятно — это наиболее безопасная техника при выраженном спаечном процессе. Затем рассечение апоневроза расширяют, отодвигая его пальцем и рассекая по пальцу.
Ключевые выводы
- Ранее установленная сетка не является противопоказанием к лапаротомии и легко рассекается электроножом.
- Движение строго по плоскости брюшины — самый безопасный способ войти в брюшную полость при спайках.
- Ассистент не должен прижимать стенку во время электрохирургии; целесообразно использовать прежний срединный доступ.