Лапароскопическая холецистэктомия с соблюдением Critical View of Safety
Разбирается реальная (не показательная) лапароскопическая холецистэктомия у больного желчнокаменной болезнью с клиническими проявлениями. Используется стандартный 4-портовый доступ; акцент сделан на технике безопасной диссекции.
Экспозиция и мобилизация
Желчный пузырь запрокидывается вверх и немного латерально; при длинном пузыре его захватывают ниже, чтобы усилить тракцию. Диссекция начинается с разделения спаек и вскрытия брюшины по задней стенке. Согласно рекомендациям Страсберга, ложе пузыря следует обнажать примерно на одну треть. Основной инструмент — крючок (L-hook) в режиме коагуляции; коагуляцию выполняют не одним длительным нажатием, а в два–три коротких приёма, чтобы ткани нагревались медленнее. Крючок всё время должен просвечивать через ткань — это подтверждает отсутствие крупных трубчатых структур в захвате; ткань обязательно отводят от стенки пузыря перед коагуляцией.
Достижение Critical View of Safety
Мобилизация треугольника Кало проводится максимально близко к стенке пузыря. Подчёркивается: не нужно «догадываться», где проток, а где артерия — структуры нужно выделить. В данном случае борозда Рувье не лоцировалась, поэтому главным ориентиром оставалась стенка пузыря. Цель — чётко видеть пузырь и только две трубчатые структуры, идущие к нему; верхней границей треугольника в современном понимании является печень.
Разбор сложных моментов
Критикуется «техника двух окон» (окно между протоком и артерией и окно за артерией): создание окна не гарантирует, что структура — пузырный проток, пока не доказано, что она не является добавочным протоком. При выделении ложа возможна визуализация правой печёночной артерии — здесь особенно важно ориентироваться на стенку пузыря.
Ключевые выводы
- Основной ориентир на всех этапах — стенка желчного пузыря.
- Коагуляцию ведут короткими приёмами, отводя ткань от стенки, чтобы не перфорировать пузырь.
- Нельзя пересекать трубчатую структуру по факту создания «окна» — только после достижения CVS.
- Спешка ухудшает результат: операция должна быть спокойной и методичной.