Двадцать лет лапароскопической фундопликации: уроки метода
В основу разбора положена лекция Б. Даллеманя, обобщающая 20-летний опыт лапароскопической антирефлюксной хирургии. Прослеживается эволюция фундопликации — от первых операций Ниссена и модификаций Россетти до внедрения лапароскопического доступа — и систематизируются практические уроки, накопленные за два десятилетия.
Исторический очерк и модификации
Концепция фундопликации для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса восходит к середине 1950-х годов. Классическая операция Ниссена получила несколько модификаций: техника Ниссена–Россетти (формирование манжеты из передней стенки желудка), описанная учеником Ниссена Россетти, и «floppy Nissen» — свободная манжета, получившая широкое распространение в США благодаря Т. Демистеру. Первое сообщение о лапароскопической фундопликации относится к 1991 году; внедрение лапароскопии кардинально изменило хирургическую активность — число операций резко возросло как в Европе, так и в США, а после пика середины 2000-х (например, во Франции с 2004 года) вновь пошло на убыль.
Урок первый: безопасность
Показано, что лапароскопический доступ безопаснее открытого. По данным финского регистра за 1992–2001 годы летальность при лапароскопических вмешательствах существенно ниже, чем при открытых. Наиболее опасный технический момент — рассечение пищеводно-кардиального перехода, где возможны перфорация пищевода или желудка и уход в средостение. Демонстрационные видео противопоставляют «чистую» диссекцию с хорошо видимой анатомией (пищевод, кардия, ножки диафрагмы) и сложную диссекцию у тучного пациента, что подчёркивает роль техники и поиска анатомических ориентиров.
Урок второй: эффективность
Лапароскопическая фундопликация не уступает открытой по отдалённым результатам: через 10 лет хорошие результаты достигаются примерно у 90 % оперированных. Пятилетние данные рандомизированного исследования не выявили разницы между открытым и лапароскопическим доступом. Отмечено, что полная манжета в отдалённом периоде даёт более стабильный результат, чем частичная, — при условии правильного отбора.
Урок третий: отбор пациентов
Правильный отбор — ключевой фактор успеха. При обследовании учитывают естественное течение болезни, тяжесть заболевания у конкретного пациента, патофизиологию и ответ на медикаментозную терапию. По данным длительного наблюдения за больными эзофагитом, примерно у 67 % степень поражения пищевода со временем не меняется, у 21 % улучшается на фоне лечения и лишь у ~11 % нарастает; именно эта, немногочисленная группа представляет наибольший интерес для хирурга, тогда как стабильные и улучшающиеся пациенты — сомнительные кандидаты на операцию.
Выводы
- Лапароскопический доступ безопаснее открытого; критический этап — диссекция пищеводно-кардиального перехода.
- Отдалённая эффективность сопоставима с открытой операцией (~90 % хороших результатов через 10 лет; отсутствие различий в 5-летнем РКИ).
- Исход определяется отбором пациентов с опорой на естественное течение, тяжесть, патофизиологию и ответ на терапию.