Лапароскопическое удаление лимфоцеле большого сальника
Разбирается редкое наблюдение — изолированное кистозное образование брюшной полости (лимфоцеле), предположительно посттравматической природы. У молодой пациентки при компьютерной томографии выявлены две кисты (одна диаметром 8–9 см, вторая меньше) со склонностью к росту в динамике, что послужило показанием к операции.
Ход операции
Образование расположено в толще большого сальника. Использованы три троакара над лоном и дополнительный порт для ассистента (аспирация). Кисту стремятся мобилизовать, не вскрывая, чтобы выделить её из окружающих тканей единым блоком. Крупную кисту выделить интактно не удалось; она вскрылась в ходе диссекции (что случается нередко), после чего её опорожняют и продолжают мобилизацию. Вторая, меньшая киста оказалась многокамерной и также бескровно отделена от тканей. Обе кисты помещают в контейнер и извлекают в нём. Дренирование не потребовалось: пациентка провела в стационаре сутки и выписана на следующий день.
Выбор доступа и диагностики
Для кистозных образований брюшной полости обоснованным считается сочетание КТ и МРТ: методы взаимодополняющие и совместно дают полное представление о характере кисты, её связи с окружающими структурами и наличии собственного кровоснабжения. Троакарный доступ (три рабочих порта плюс порт ассистента для отсоса) обеспечивает удобную мобилизацию в проекции большого сальника.
Разбор сложных моментов
Крупную кисту зачастую невозможно удалить, не вскрыв; при этом целесообразно опорожнять её в конце выделения, а не в начале, — иначе спавшиеся стенки труднее находить и отделять от тканей. Образование, как правило, слабо васкуляризировано, однако пересечение сосудов вынужденно приводит к вскрытию. Наличие спаечного процесса при отсутствии операций в анамнезе указывает на перенесённую абдоминальную травму как вероятную причину. Отмечается дефицит литературы и отсутствие выработанной тактики при подобных образованиях.
Ключевые выводы
- Предоперационно — КТ и МРТ для оценки природы, связей и кровоснабжения кисты.
- Мобилизация предпочтительно без вскрытия; при неизбежном вскрытии крупную кисту опорожняют в конце.
- Извлечение в контейнере; дренирование обычно не требуется.
- Спайки без операций в анамнезе поддерживают посттравматический генез; дальнейшая тактика — гистология и наблюдение.