Лучевая диагностика несостоятельности анастомозов после абдоминальных операций
В основу разбора положена лекция Шрайнера о КТ-диагностике послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии с акцентом на несостоятельность анастомозов. Рассматриваются три ключевые зоны: пищеводно-кишечный анастомоз после гастрэктомии, зона панкреатодигестивного анастомоза после панкреатодуоденальной резекции и толстокишечный анастомоз после передней резекции.
Общие принципы
Оценка послеоперационной картины — сложный раздел, требующий опыта и совместной работы лучевого диагноста и оперирующего хирурга. Максимум исходной информации (первичный диагноз, вид операции, особенности реконструкции, интраоперационные проблемы, детали послеоперационного периода) позволяет адаптировать протокол исследования под конкретную задачу.
Гастрэктомия: пищеводно-кишечный анастомоз
Оптимальный срок сканирования — 4–5-е сутки: ранее исследование малоинформативно, поскольку до пятых суток отёк маскирует несостоятельность, а затем начинает спадать. Обязательно пероральное контрастирование. Сканируют брюшную полость с захватом нижней трети грудной клетки, так как анастомоз может располагаться высоко. Выполняют нативную фазу, затем — после приёма контраста. Задача контрастирования — замедлить прохождение препарата в зоне анастомоза: объём не менее стакана в разведении примерно 1:10–1:20, питьё через трубочку лёжа или последний глоток перед сканированием, чтобы в области анастомоза оставался болюс. Анастомоз находят по циркулярному металлическому шву и кольцу.
Признаки несостоятельности
Для большинства анастомозов признаки едины: жидкостное скопление рядом с анастомозом с пузырьками газа или без них, а при пероральном контрастировании — затёк контраста за пределы анастомоза. Отсутствие явного затёка не исключает несостоятельность; при сомнении повторяют глоток и увеличивают экспозицию (питьё лёжа). Контраст может затекать в плевральную полость через дефект. КТ, помимо затёка, выявляет абсцессы, скопления и плевральный выпот, что определяет объём дальнейшего лечения.
Панкреатодуоденальная резекция
Наиболее сложная для оценки зона. Сроки первичного сканирования те же; пероральное контрастирование, как правило, не требуется, поскольку несостоятельность гастроэнтероанастомоза в опытных руках редка. Основная задача — оценка панкреатодигестивного анастомоза и выявление панкреатической фистулы. Для решения анатомических и сосудистых вопросов предпочтительно внутривенное (артериальное) контрастирование; учитывают расположение дренажей.
Выводы
- КТ на 4–5-е сутки — оптимальный срок (ранее отёк маскирует несостоятельность).
- При пищеводно-кишечном анастомозе — пероральный контраст (1:10–1:20, болюс в зоне анастомоза); признаки — перианастомотическая жидкость с газом или без и затёк контраста, вплоть до плевральной полости.
- При ПДР — внутривенное контрастирование для оценки панкреатического анастомоза и фистулы; пероральный контраст обычно не нужен.
- Успех диагностики определяется полнотой клинической информации и связкой «рентгенолог — хирург».