Фармакологическое регулирование системного воспаления в профилактике серомы при протезирующей пластике
В основу разбора положен доклад Лукоянычева о природе серомы при протезирующей пластике грыж и о возможностях воздействия на неё через системное воспаление. Обосновывается взгляд на серому как на воспалительный, а не чисто лимфатический процесс, и приводятся данные собственного клинического и экспериментального исследования.
Масштаб проблемы
Частота серомы при протезировании составляет, по разным данным, около 20–40 % и зависит от вида грыжи и размера дефекта. По результатам собственного исследования, наибольшая частота отмечена при onlay- и ретромускулярной пластике; серомы составили около 54 % всех осложнений. Скопление жидкости чревато персистенцией, нагноением раны, инфицированием и отторжением протеза, формированием свищей и спаек, а также удлинением госпитализации с ростом риска внутрибольничной инфекции и замедлением реабилитации.
Природа серомы: лимфа или воспаление
Распространено представление о сероме как о простом скоплении лимфы. Против этого свидетельствует ряд данных: в острую фазу в жидкости преобладают не лимфоциты, присутствуют фибриноген и ферменты, сближающие её с экссудатом, а иммуносупрессия снижает риск серомы. Формулируется гипотеза о сероме как о самоподдерживающейся системе: травма нарушает баланс про- и противовоспалительных цитокинов, повышается сосудистая проницаемость, а в замкнутой полости с малым числом тромбоцитов жидкость не сворачивается — порочный круг замыкается. Дополнительный вклад вносит реакция на инородное тело (сетку).
Область имплантации как закрытая рана
Область имплантации рассматривается как закрытая рана, заживающая по типу вторичного (отсроченного) натяжения в присутствии инородного тела. В отличие от открытой раны, отделяемое здесь не эвакуируется наружу, а накапливается, что и формирует серому; отсюда потребность в механизме воздействия на зону имплантации без дренирования.
Экспериментальные находки
В эксперименте на крысах у части животных вокруг протеза формировалась соединительнотканная стенка за счёт фибробластов (организм отграничивал имплантат), у части — нет. Поскольку сетка пориста, жидкость свободно перемещается под ней; установлено, что скопление нарастает преимущественно со стороны апоневроза (в 77–80 % наблюдений, различие достоверно). При быстром врастании протеза заполнение замкнутой полости прекращается.
Выводы
- Серома — воспалительный процесс, а не только скопление лимфы; её частота при протезировании достигает 20–40 %.
- Медиаторы воспаления поддерживают серому (интерлейкины в раневом отделяемом примерно в 10 раз выше, чем в крови); иммуносупрессия снижает риск, что обосновывает фармакологическое воздействие.
- Область имплантации ведёт себя как закрытая рана с инородным телом.
- По экспериментальным данным, жидкость нарастает со стороны апоневроза (77–80 %); быстрая интеграция сетки прекращает процесс.