Место экстракорпорального анастомоза в лапароскопической колоректальной хирургии
В основу разбора положен доклад Ефетова, посвящённый обоснованности экстракорпорального формирования анастомоза в эпоху лапароскопической (лапароскопически-ассистированной) колоректальной хирургии. Сопоставляются преимущества и недостатки экстра- и интракорпоральной методик и очерчиваются частные ситуации, где экстракорпоральный подход сохраняет ценность.
Постановка вопроса
Любая лапароскопическая операция включает деконструктивный (резекция) и реконструктивный (анастомоз) этапы. Выбор между экстра- и интракорпоральным анастомозом определяется навыками и предпочтениями хирурга. Если для извлечения препарата всё равно выполняется мини-лапаротомия, она пригодна и для формирования анастомоза, что оправдывает оба варианта; при отсутствии мини-лапаротомии логичен интракорпоральный анастомоз.
Преимущества и недостатки
К преимуществам экстракорпорального анастомоза относят возможность пропальпировать и осмотреть кишку, оценив кровоснабжение и наличие уплотнений, а также меньший риск контаминации брюшной полости, поскольку просвет вскрывается вне её. Недостатки — необходимость мобилизации большей длины кишки для выведения на переднюю брюшную стенку, более крупный разрез и более высокий риск послеоперационной грыжи (порядка 8–12 %). При этом отмечено, что при любой мини-лапаротомии для извлечения препарата частота грыж приближается к таковой при открытой операции.
Данные доказательной медицины
Большинство сравнительных исследований выполнено при правосторонней гемиколэктомии; для левосторонних резекций их меньше, а всего насчитывается не более десяти сравнений. Метаанализы 2017 (около 12 статей), 2019 и 2020 годов (около 25 статей) последовательно расширялись, однако доля рандомизированных исследований оставалась низкой: в раннем метаанализе РКИ отсутствовали, в 2020 году включены лишь 2 рандомизированных и несколько проспективных работ, остальные — ретроспективные. В целом метаанализы указывают на преимущества интракорпорального анастомоза: меньшая послеоперационная заболеваемость, меньше осложнений и местных инфекций, ниже риск несостоятельности и меньше времени на формирование.
Частные показания к экстракорпоральному подходу
Экстракорпоральная (или гибридная) методика сохраняет смысл в нестандартных ситуациях: аппаратный циркулярный анастомоз «бок в конец» при короткой дистальной культе; формирование J-образного резервуара, когда полностью интракорпоральная технология резко удлиняет операцию и требует особых приёмов при короткой брыжейке тонкой кишки для достижения анального канала; а также анастомоз при малых образованиях прямой кишки. В таких случаях подготовку выполняют снаружи, а сам анастомоз нередко завершают внутрибрюшно.
Выводы
- В среднестатистическом случае метаанализы отдают предпочтение интракорпоральному анастомозу (меньше осложнений, инфекций, несостоятельности, короче время).
- Экстракорпоральный анастомоз повышает риск грыжи (~8–12 %) и требует большей мобилизации, но позволяет пальпаторно оценить кишку и снижает контаминацию.
- Доказательная база слаба: не более десяти сравнений, единичные РКИ.
- Частные показания — короткая дистальная культя, J-резервуар, малые опухоли прямой кишки.