Методики формирования пищеводных и желудочных анастомозов: история и принципы
В основу разбора положен доклад Карачуна о методологии формирования пищеводно-кишечных и желудочных анастомозов. Прослеживается эволюция шовного материала и техник, формулируются требования к надёжному анастомозу и обсуждается переход от ручного шва к аппаратному.
Постановка проблемы
Несмотря на более чем вековую историю хирургии желудка и множество предложенных методик, ни одна из них не гарантирует отсутствия риска несостоятельности, и универсального способа формирования пищеводно-желудочного (пищеводно-кишечного) анастомоза не существует. Приводится принцип школы: лучший анастомоз — тот, который состоялся.
Шовный материал: от Пирогова до полипропилена
Требования к идеальной нити сформулировал ещё Н. И. Пирогов: наименьшее раздражение тканей, гладкая поверхность, неспособность впитывать раневую жидкость и разбухать, устойчивость к брожению и инфицированию, достаточная прочность при малой толщине. В арсенале того времени были лишь кетгут и шёлк. В начале XX века в Германии был получен поливиниловый спирт — основа первых синтетических нитей; позднее в США появился нейлон, а в 1930-е годы — капрон (полиамид) и отечественный лавсан (полиэфир). Название «лавсан» — аббревиатура Лаборатории высокомолекулярных соединений Академии наук. В середине XX века в хирургию вошёл полипропилен.
Требования к пищеводно-кишечному анастомозу
Для инвагинационного эзофагоеюноанастомоза А. Ф. Черноусов с соавторами сформулировали ключевые требования: техническая простота, герметичность и механическая надёжность, антирефлюксный механизм, адекватное кровоснабжение, отсутствие натяжения, точное сопоставление слоёв сшиваемых органов и физиологичность.
Инвагинационный анастомоз и метод Давыдова
Исторически широко применялся инвагинационный анастомоз, при котором тонкую кишку «нанизывали» на пищевод на нитях-держалках, получая глубокое и надёжное соединение. Недостатки — большое число нитей-держалок (при их запутывании простая операция превращалась в сложную) и склонность к формированию стриктуры, из-за чего рекомендовалась эндоскопия через месяц после операции для баллонного растяжения ещё рыхлой стриктуры и профилактики рубцового сужения. М. И. Давыдов предложил оригинальную методику эзофагоеюноанастомоза, с внедрением которой, по его данным, проблема несостоятельности швов была практически решена; при этом отмечается, что подобные результаты воспроизводились преимущественно в руках автора и учеников, точно скопировавших технику.
Классические варианты и переход к аппаратному шву
Основой ручной техники в Санкт-Петербурге и в целом в стране служили несколько вариантов: инвагинационный анастомоз, классический двухрядный анастомоз на длинной петле тонкой кишки и «сапожок» с дополнительным укрытием отводящей петли приводящей. Отдельная линия развития связана с появлением сшивающих аппаратов: первый аппарат, созданный в США, был чрезвычайно громоздким, весил около 3 кг, состоял из множества деталей и требовал трудоёмкой сборки.
Выводы
- Универсального способа пищеводно-желудочного анастомоза нет; критерий надёжности — состоявшийся анастомоз.
- Требования (по А. Ф. Черноусову): простота, герметичность, механическая надёжность, антирефлюкс, кровоснабжение, отсутствие натяжения, сопоставление слоёв, физиологичность.
- Инвагинационный анастомоз и метод М. И. Давыдова надёжны, но требуют точного воспроизведения; при риске стриктуры — ранняя эндоскопия с баллонной дилатацией.
- Эволюция шовного материала (кетгут/шёлк → поливиниловый спирт, нейлон, капрон, лавсан → полипропилен) и переход к аппаратному шву определили современную технику.