Миниинвазивная пластика диастаза прямых мышц живота с одномоментным устранением пупочной грыжи
Разбирается методика одномоментной коррекции диастаза прямых мышц и пупочной грыжи из небольшого периумбиликального доступа с укреплением белой линии сеткой. Показанием служит диастаз в сочетании с пупочной грыжей; у женщин чаще встречается «первая форма» — диастаз протяжённостью около 10 см выше пупка и 3–4 см ниже него.
Ход операции
Выполняют поперечный разрез в области пупка (по верхней полуокружности) длиной около 5 см, используя электронож в режиме резания. Пупок отделяют, после чего рабочее пространство заметно увеличивается. Подкожно-жировую клетчатку рассекают до апоневроза, затем кожу отделяют от грыжевого мешка. Апоневроз белой линии ниже пупка мобилизуют на 5–6 см — ниже этого уровня диастаз анатомически не распространяется (возможна грыжа, но не диастаз). Над диастазом формируют тоннель, полностью мобилизуя его и заходя за края прямых мышц; при необходимости тоннель продлевают до мечевидного отростка. Берут лёгкую сетку шириной около 2 см и длиной, равной протяжённости диастаза (в данном случае 2×15 см). Верхний край сетки подшивают к передним листкам влагалищ прямых мышц, после чего непрерывным швом (размер 0 или 1) сближают передние листки, погружая сетку в образованную дупликатуру апоневроза — это усиливает линию шва. Дефект пупочной грыжи ушивают, шов завершают узлом Абердина. Пупок фиксируют на место П-образным швом (глубокие слои дермы к апоневрозу по средней линии).
Выбор инструментария
Для работы в узком пространстве оптимальны специальные ретракторы и электроинструменты с подсветкой. При их отсутствии используют стандартный набор (крючки Фарабефа), а также узкий длинный печёночный крючок; освещение обеспечивают налобным осветителем или специальной подсветкой. В качестве нити для дупликатуры применяют пролен или PDS, в последнее время предпочтение отдают PDS; кожу ушивают рассасывающимся материалом (акрил или Biosyn).
Разбор сложных моментов
Брюшина в этой зоне напрямую сращена с кожей, поэтому отделять её следует крайне осторожно: при угрозе повреждения предпочтительнее вскрыть брюшину, чем травмировать кожу. Кожа связана с апоневрозом поперечными фиброзными тяжами, которые пересекают частью тупо, частью остро. Вблизи белой линии могут проходить перфорантные сосуды с нервом; их по возможности сохраняют, при необходимости — коагулируют. Ключевой приём работы в малых пространствах — мобилизация кожи с клетчаткой и «перемещение» доступа к зоне интереса.
Ключевые выводы
- Одномоментная коррекция диастаза и пупочной грыжи выполнима из небольшого периумбиликального доступа (~5 см).
- Лёгкая сетка шириной ~2 см, по длине диастаза (например, 2×15 см) погружается в дупликатуру передних листков влагалищ прямых мышц; предпочтителен PDS.
- Мобилизацию ниже пупка ограничивают 5–6 см — диастаз ниже не распространяется.
- Дренирование не проводят; при серозной жидкости предпочтительна пункция, накладывают компрессионный бандаж.