Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки при раке на фоне перенесённого дивертикулита
Разбирается лапароскопическая мобилизация и резекция сигмовидной кишки у пациента с умеренно дифференцированной аденокарциномой верхней трети сигмовидной кишки (ранняя стадия) на фоне ранее перенесённого дивертикулита с выраженным воспалением и множественными дивертикулами. Сопутствующе: коронарный стент и приём антикоагулянтов с переводом на фраксипарин. Особое внимание уделено диссекции монополярной лопаткой в условиях выраженного спаечного процесса.
Ход операции
Сначала мобилизуют латеральный край в зоне спаечного процесса, затем кишку на уровне крестца, где послойное выделение безопаснее. Ключевая задача при выраженном воспалении — найти слой между мезоколон/мезоректум и фасцией Герота, не «провалившись» внутрь неё к мочеточнику и почке. Работают с латеральной стороны, медленно выделяя фасцию; межфасциальный слой лучше всего виден на уровне нисходящей ободочной кишки, поэтому мобилизуют вверх, находят слой и, придерживаясь его, спускаются вниз. Мочеточник остаётся латерально и интактным, параректальная клетчатка не повреждается. После смещения мочеточника переходят к нижней брыжеечной артерии: выделяют её устье и апикальный лимфоузел, прослеживают до бифуркации, идентифицируя левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии, с сохранением левой ободочной. Пересекают верхние прямокишечно-сигмовидные сосуды. Затем мобилизуют селезёночный изгиб и низводят поперечную ободочную кишку. Кишку пересекают аппаратом (жёлтая кассета). Препарат извлекают через небольшой поперечный разрез между лоном и пупком, вводят головку циркулярного сшивающего аппарата и формируют десцендо-ректальный анастомоз.
Выбор инструментария
Демонстрируется работа монополярной лопаткой — прецизионным инструментом, который российские хирурги применяют реже, предпочитая LigaSure или Ultracision. В условиях пневмоперитонеума электрохирургическая диссекция лопаткой хорошо «раскрывает» пространство и слои. На уровне сосудов лопатку не используют: нижнюю брыжеечную артерию пересекают ультразвуковыми ножницами с наложением клипсы (современные версии Ultracision и Thunderbeat позволяют заваривать такие сосуды без клипс), а нижнюю брыжеечную вену — ультразвуковыми ножницами без клипсы ввиду низкого давления. Для пересечения изменённой стенки кишки применяют жёлтую кассету.
Разбор сложных моментов
Выраженный спаечный процесс после дивертикулита затрудняет идентификацию межфасциального слоя и низведение кишки. Латеральный доступ и ориентир на уровень нисходящей ободочной кишки позволяют надёжно войти в правильный слой и защитить мочеточник. Из-за изменённой стенки требуется расширенная мобилизация — вплоть до селезёночного изгиба и отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для демонстрации всех нюансов работы автор привёл несмонтированный фрагмент операции.
Ключевые выводы
- При спаечном процессе слой между мезоколон и фасцией Герота ищут латерально, ориентируясь на уровень нисходящей ободочной кишки; мочеточник остаётся латерально и интактным.
- Монополярная лопатка — точный инструмент для диссекции в пневмоперитонеуме; на сосудах используют ультразвуковые ножницы.
- Левую ободочную артерию сохраняют; нижнюю брыжеечную вену пересекают без клипсы.
- Часто необходима мобилизация селезёночного изгиба; завершают десцендо-ректальным аппаратным анастомозом через минидоступ.