Лечение грыжи спортсмена и пубалгии: 24-летний опыт
В основу разбора положен доклад профессора Моше Дудая, обобщающий 24-летний опыт лечения грыжи спортсмена (sports hernia) и пубалгии. Рассматриваются отличия этой патологии от типичной паховой грыжи, три компонента повреждения, классификация тяжести и двухэтапная методика хирургического лечения с последующей реабилитацией.
Грыжа спортсмена и паховая грыжа: в чём отличие
Общим является лишь локализация — паховая область. При паховой грыже наблюдается протрузия органов через дефект, и задача — закрыть отверстие. При грыже спортсмена протрузии нет: ведущий симптом — боль при нагрузке, а в основе лежит спортивная травма зоны прикрепления брюшных мышц к тазу. Поэтому лечение направлено не на закрытие дефекта, а на восстановление и укрепление повреждённых структур.
Три компонента патологии
Выделяют три взаимосвязанных механизма. Первый — нестабильность: повреждение элементов, фиксирующих брюшные мышцы к тазу (поперечная фасция как задняя стенка пахового канала, серповидный апоневроз/сухожилие, паховая связка). Второй — сдавление нервов, проходящих за паховой связкой (половая ветвь бедренно-полового, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра), что даёт боль и гипо- или гиперестезию по внутренней и латеральной поверхности бедра. Третий — нагрузочное повреждение лонной кости (пубалгия), которое развивается вслед за нестабильностью и становится хроническим.
Диагностика и классификация
Для диагностики применяют динамический ультразвук (в покое задняя стенка плоская, при натуживании/кашле появляется выпячивание), МРТ (отёк надкостницы и костного мозга в местах прикрепления приводящих мышц и прямой мышцы живота), пальцевой осмотр и лапароскопию. Тяжесть классифицируют по пяти классам: I — боль только в паху; II — вовлечение мест прикрепления мышц (видно на динамическом УЗИ); III — изменения кости и отёк надкостницы на МРТ; IV–V — выраженный отёк костного мозга по типу стресс-перелома. По мере продолжения тренировок боль из острой неврологической становится воспалительной и при V классе беспокоит уже и в быту.
Хирургическое лечение: высвобождение и укрепление
Методика (эндоскопический доступ TEP) состоит из двух этапов. Первый — высвобождение: устранение массивных сращений вокруг лонной кости, удаление липомы внутреннего кольца (встречается примерно в 80 % случаев, так как кольцо расширено) и декомпрессия нервов с осторожной диссекцией паховой связки между ними. Только после этого выполняют второй этап — укрепление большой облегчённой сеткой, широко перекрывающей лонную область и заднюю стенку; вмешательство выполняют с двух сторон в одну сессию. От фиксации клеем со временем отказались; сетка не смещается, брюшина плотно прилегает, восстановление быстрое, частота рецидивов — менее 0,5 %. Подчёркивается, что просто установить сетку недостаточно: без высвобождения боль сохранится.
Реабилитация и результаты
Второй обязательный этап — программа реабилитации: активные упражнения, затем курс стабильности и координации мышц и, наконец, аэробные нагрузки. Длительность зависит от класса: I — около 4 недель, II — 5, III — 6, IV — 7, тяжёлая пубалгия (V) — 8 недель, после чего спортсмен возвращается к тренировкам. В исследовании 2017–2018 годов на серии из 50 случаев до операции гипо- или гиперестезия выявлялась в 96 % наблюдений, а после операции — лишь в 2 случаях, что подтверждает роль декомпрессии паховой связки.
Выводы
- Грыжа спортсмена — «болевая» патология без протрузии; в основе — нестабильность, сдавление нервов и пубалгия.
- Необходимо воздействовать на все три компонента, иначе боль сохраняется; одной сетки недостаточно.
- Методика TEP позволяет двусторонне устранить сращения, декомпрессировать нервы и укрепить заднюю стенку широкой облегчённой сеткой; рецидивы — менее 0,5 %.
- Обязательны классификация тяжести (I–V) и ступенчатая реабилитация (4–8 недель по классу).