Мультивисцеральная резекция с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией (HIPEC)
Разбирается случай мультивисцеральной резекции с интраоперационной гипертермической внутрибрюшной химиотерапией (HIPEC). У пациентки при обследовании случайно выявлена опухоль поперечной ободочной кишки ближе к селезёночному изгибу с врастанием в тонкую (тощую) кишку, единичные очаги канцероматоза в области малого сальника и два образования в яичниках. Гистологически подтвердилась крайне редкая ситуация — рак ободочной кишки с метастазами в яичники.
Ход операции
Начинают с мобилизации поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки, затем обрабатывают брыжейку и сразу пересекают поперечную ободочную кишку аппаратом — так удобнее работать. Тонкую кишку пересекают ниже места врастания, выделяют и пересекают корень брыжейки поперечной ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку, благодаря чему единый комплекс становится подвижным. Брюшину и малый сальник отделяют по нижнему краю поджелудочной железы, выделяют двенадцатиперстную кишку и пересекают её нижнюю горизонтальную ветвь так, чтобы зона врастания осталась в едином блоке. Мобилизацию корня брыжейки ведут по верхней брыжеечной артерии; при этом в лимфоузлах метастазов не было, но отмечалось прямое врастание в брыжейку и тонкую кишку. После удаления висцерального комплекса переходят в малый таз: выполняют гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией и удаляют метастазы по брюшине дугласова пространства, стремясь не пересекать прямую кишку. Влагалище ушивают (полисорб 2-0). Затем в течение примерно часа проводят HIPEC.
Выбор инструментария
Для пересечения кишки и формирования анастомозов используют сшивающие аппараты: толстую кишку пересекают линейным аппаратом, тонкостенную кишку сшивают синей кассетой, технологические отверстия ушивают также аппаратом. Влагалище ушивают рассасывающейся нитью (полисорб 2-0), десерозированный участок сигмовидной и прямой кишки — непрерывным продольным швом викрилом 4-0.
Разбор сложных моментов
После завершения HIPEC брюшную полость открывают заново и выполняют реконструктивный этап. Участок поперечной ободочной кишки сомнительной жизнеспособности резецируют дополнительно. Петлю тонкой кишки проводят позади брыжеечных сосудов и справа от них формируют аппаратный анастомоз. Обнаруженный десерозированный участок сигмовидной и прямой кишки не резецируют, а ушивают продольным серозно-мышечным швом — такой органосохраняющий вариант для пациентки оказался предпочтительнее резекции с анастомозом или стомой. Отдельная сложность — дифференцировка истинного врастания опухоли и воспалительного «заброса», что окончательно решается только гистологически.
Ключевые выводы
- Опухоль поперечной ободочной кишки с врастанием в тонкую кишку и канцероматозом удаляют единым висцеральным блоком.
- Рак ободочной кишки с метастазами в яичники — редкая ситуация, требующая гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией и удаления метастазов дугласова пространства.
- Интраоперационная HIPEC (около часа) проводится между резекционным и реконструктивным этапами.
- Десерозированную кишку сомнительной жизнеспособности предпочтительно ушить, а не резецировать, если это безопаснее для пациента.