Межмышечная пластика при боковых грыжах и релаксации брюшной стенки
В докладе Н. Матвеева представлен метод межмышечной эндоскопической пластики боковых грыж и релаксации брюшной стенки, а также результаты собственной серии наблюдений. Выделяют две категории пациентов: с истинной грыжей в сочетании с мышечной релаксацией и с изолированной релаксацией (парезом боковых мышц), когда мышцы атрофированы и растянуты, но истинного дефекта нет.
Этиология и категории пациентов
Боковые дефекты формируются после люмботомического доступа к почке (урология), латерального доступа к позвоночнику (нейрохирургия), забора костного материала из крыла подвздошной кости или лоскута широчайшей мышцы спины, а также при травме (пересечение боковых мышц ремнём безопасности) и повреждении межрёберных нервов при установке торакоскопических портов и дренажей. К 2018 году в литературе обобщено около 2600 наблюдений, частота неблагоприятных событий после операций — порядка 17%. По данным телефонного опроса 70 пациентов через год после открытой нефрэктомии, около половины отмечали беспокоящие симптомы, а выпячивание — примерно у 23%; истинная грыжа склонна к росту, тогда как ущемление встречается редко.
Ограничения традиционных методов
Открытая протезирующая (sublay) пластика травматична: сетка располагается среди рубцово-изменённых обрывков мышц с плохим кровоснабжением, частота раневых осложнений достигает 30%. Лапароскопический IPOM осложняется вовлечением восходящей или нисходящей кишки в рубцовую зону после нефрэктомии и трудностью работы на уровне диафрагмы. Ретромышечная (eTEP) пластика технически сложна и требует экспертного уровня; при этом ни один из методов, улучшая ворота, не устраняет мышечную релаксацию и сопровождается высокой частотой серомы.
Техника межмышечной пластики
Сетка располагается в межмышечном слое — между наружной косой мышцей и прямой (паравертебральными) мышцами. Первый оптический троакар устанавливают примерно на два поперечных пальца медиальнее передней верхней подвздошной ости, чтобы не повредить ветви поясничного сплетения; дополнительные троакары обеспечивают триангуляцию. В большой межмышечной полости из-за кривизны тела стандартная 30° оптика недостаточна, поэтому удобен видеолапароскоп с изменяемым углом обзора 0–90° («хамелеон»); он на 0,4 мм толще стандартного и не проходит через часть троакаров, а из-за узкого поля зрения требует камеры с оптическим (не цифровым) зумом. Диссекцию ведут ультразвуковым инструментом (Harmonic и аналоги) в сочетании с холодными ножницами у тонкого грыжевого мешка. В большинстве случаев мешок не вскрывают, работая внепросветно, в «газовой» полости, что уменьшает пневмоперитонеум и его влияние на гемодинамику. В этой зоне нет крупных сосудисто-нервных структур (они проходят между внутренней косой и поперечной мышцами); возможно повреждение лишь терминальных кожных ветвей, обычно без значимых нарушений чувствительности. Закрытая полость снижает риск раневой инфекции.
Ушивание дефекта и фиксация сетки
Ворота ушивают самофиксирующейся нитью V-Loc большого диаметра (0 и 1) в два ряда; операционный стол сгибают (положение «складного ножа»), сближая рёберную дугу и крыло подвздошной кости для уменьшения натяжения. При релаксации применяют плотную (тяжёлую) сетку, чтобы рубцово-изменённая наружная косая мышца срослась с ней в плотный слой, устойчивый к дальнейшему растяжению. Вопрос фиксации окончательно не решён: используют спиральные фиксаторы, подшивание нижнего края к крылу подвздошной кости, ортопедические анкеры или клеевую фиксацию. Дренаж оставляют на 2–3 дня (до отделяемого менее 50 мл/сут); бандаж рекомендуют постоянно в течение месяца и далее до трёх месяцев в дневное время.
Результаты
Серия включает 78 пациентов (41 — истинная грыжа в сочетании с релаксацией, 36 — изолированная релаксация); первые операции выполнены в 2012 году, метод опубликован в журнале «Эндоскопическая хирургия». Медиана времени операции — около 136 минут (немногим более двух часов), медиана наблюдения — 42 месяца. Интраоперационные осложнения незначительны (перфорации кожи при очень больших дефектах). Персистирующая серома отмечена примерно в 18%, рецидив грыжи — около 3%; хроническая боль связана прежде всего с фиксацией к крылу подвздошной кости. Полностью вернуть дооперационный контур тела удаётся редко, но в большинстве случаев он существенно улучшается.
Выводы
- Межмышечная пластика выполняется в безопасном слое между наружной косой и прямой мышцами, вне брюшной полости, что снижает раневые осложнения и влияние пневмоперитонеума.
- Метод применим как при истинных боковых грыжах, так и при изолированной релаксации, обеспечивая каркас против дальнейшего растяжения.
- Для больших полостей удобен видеолапароскоп с изменяемым углом обзора 0–90° и камера с оптическим зумом.
- Основное ограничение — приближение зоны релаксации к спигелиевой линии; при расстоянии более ~7 см от края целесообразен переход на ретромышечный (eTEP) доступ.