Острая обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость: диагностика и лечение
В докладе И. Назарова рассматриваются диагностика и лечение острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости. Непроходимость может быть первым симптомом рака толстой кишки у 30% пациентов; чаще страдают пожилые, наиболее частая причина — рак сигмовидной кишки. С учётом числа впервые выявляемых случаев рака толстой кишки за год расчётное число таких пациентов в стране может достигать 20 000.
Диагностика
Золотым стандартом является компьютерная томография: она выявляет причину непроходимости, отдалённые метастазы, осложнения (перфорацию) и сопутствующие заболевания. Ограничения — недоступность в режиме 24/7, необходимость контраста (противопоказан при аллергии или сниженной СКФ) и трудности транспортировки тяжёлого пациента. Ирригография наиболее точно определяет механический характер и уровень обструкции; при её выполнении используют водорастворимый контраст, а не бариевую взвесь, ухудшающую последующую визуализацию. Обзорная рентгенография оценивает степень компенсации и выявляет свободный газ при перфорации. Ультразвуковое исследование операторозависимо, но при опытном специалисте сопоставимо с рентгенографией и не несёт лучевой нагрузки. Колоноскопия позволяет оценить возможность стентирования и получить биопсию; при декомпенсированной непроходимости она противопоказана из-за риска перфорации, для инсуффляции предпочтителен углекислый газ.
Консервативная терапия
Консервативное лечение проводится всем пациентам параллельно с диагностикой: коррекция водно-электролитных нарушений (обычно тяжёлых) под контролем ЦВД (центральный венозный катетер) и декомпрессия ЖКТ назогастральным зондом. Эффективность оценивают каждые 6 часов по клиническим и инструментальным данным, чтобы обосновать продолжение терапии или показания к операции.
Стентирование как «мост к операции»
Установка саморасширяющегося металлического стента через опухолевый канал (стратегия «bridge to surgery», предложена около 20 лет назад) улучшает непосредственные результаты, однако вызывает вопросы по отдалённым исходам. В систематическом обзоре рекомендаций лишь в двух стентирование указано как золотой стандарт, в семи введены существенные ограничения (пожилые пациенты высокого анестезиологического риска; требование опыта не менее 20 процедур). Стент в опухолевом канале — фактор риска перфорации, особенно на фоне антиангиогенной терапии (бевацизумаб). Клинически значимая перфорация встречается у 12% пациентов, а при инструментальном или морфологическом исследовании выявляется в 26%; возможна миграция стента с рецидивом непроходимости. При раке среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки стентирование не рекомендуется (боль, кровотечение, недержание). Вместе с тем метаанализ работ с успешным стентированием более 90% и частотой перфорации менее 8% не выявил различий в общей и безрецидивной выживаемости — в условиях опытной клиники метод безопасен.
Стомы и декомпрессия
Формирование проксимальной стомы — относительно простая операция с надёжной декомпрессией, позволяющая осмотреть остальную кишку на предмет синхронных опухолей; недостаток — большее число вмешательств. Петлевая стома рассматривается как альтернатива стентированию: у таких пациентов чаще удаётся сформировать межкишечный анастомоз и реже требуется постоянная стома, хотя серьёзные осложнения (Clavien–Dindo ≥ 3) возникают чаще. Трансанальное проведение зонда просто и недорого, но не имеет доказанной онкологической безопасности. Пристеночная стома допустима лишь в исключительных паллиативных ситуациях.
Резекционные вмешательства
Операция Гартмана выполняется чаще всего; летальность достигает 18%, а непрерывность ЖКТ в последующем удаётся восстановить лишь у 35% пациентов. Её преимущество — отсутствие анастомоза и риска его несостоятельности, недостаток — частые парастомальные осложнения (некроз, ретракция, стриктура, парастомальная грыжа). Резекция с первичным анастомозом уменьшает число операций и улучшает качество жизни, но частота несостоятельности при острой непроходимости достигает 14% при летальности в случае несостоятельности до 17%; несостоятельность чаще после субтотальной колэктомии и левосторонней гемиколэктомии. При анемии, сниженной СКФ и отдалённых метастазах от анастомоза лучше отказаться. Флуоресцентная ангиография с индоцианином зелёным (ICG) хорошо зарекомендовала себя в плановой хирургии, но в экстренной пока не имеет доказательной базы.
Прогноз и роль стационара
Острая непроходимость — фактор неблагоприятного прогноза: пятилетняя выживаемость при I–III стадиях ниже, чем без неё. Существенное значение имеет специализация стационара: при выполнении резекции в непрофильном стационаре чаще регистрируются нерадикальные операции и исследование менее 12 лимфатических узлов, что ведёт к необоснованному отказу от адъювантной терапии; несостоятельность анастомоза, летальность и отдалённые результаты также хуже у неспециализированных хирургов.
Выводы
- КТ — золотой стандарт диагностики; при ирригографии используют только водорастворимый контраст.
- Всем пациентам показана консервативная терапия с оценкой эффекта каждые 6 часов.
- При возможности радикального лечения и отсутствии перитонита предпочтительна стратегия «мост к операции» (стома или стентирование) с последующим радикальным вмешательством.
- Стентирование безопасно лишь в опытных руках (успех более 90%, перфорация менее 8%); операция Гартмана сопряжена с летальностью до 18% и восстановлением непрерывности ЖКТ лишь у 35%.
- Резекцию при острой непроходимости следует выполнять в специализированном стационаре.