Безопасная аппендэктомия: современные рекомендации
Рассматриваются современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита с опорой на четыре действующих руководства — Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES), Всемирного общества экстренной хирургии (WSES, Иерусалимские рекомендации в пересмотре 2020 года), американского общества (SAGES) и российские клинические рекомендации. Острый аппендицит — одно из самых частых хирургических заболеваний и самая частая причина острого живота у молодых пациентов; ежегодно в мире от него умирает более 50 000 человек. Общая летальность около 0,5%, возрастая от 0,1% при неосложнённом до примерно 5% при перфоративном аппендиците с системными проявлениями.
Этиология и патогенез
Согласно обзору в журнале Lancet (2015), этиология остаётся неизвестной: ген, вызывающий аппендицит, не найден, хотя у родственников переболевших риск втрое выше. Теория обструкции просвета не подтверждается — закупорка считается следствием, а не причиной начавшегося воспаления. Развитие аппендицита связывают с локальным дисбиозом: нарушение слизистого барьера, появление грамотрицательной флоры, активация рецептора TLR4 с выделением эндотоксина, повышение проницаемости и проникновение бактерий в стенку отростка с исходом в катаральное, флегмонозное и гангренозное воспаление.
Диагностика: шкалы и визуализация
Для стратификации риска используют прогностические шкалы: российские рекомендации — шкалу Alvarado, EAES — шкалу AIR; шкала Alvarado недостаточно чувствительна для подтверждения, но позволяет надёжно исключить аппендицит (особенно у мужчин), а шкала RIPASA более специфична для популяций Азии и Ближнего Востока. Ультразвуковое исследование подтверждает, но не исключает диагноз (невизуализированный отросток не равен отсутствию аппендицита). При промежуточном риске показана КТ; низкодозовая КТ снижает лучевую нагрузку в 4 раза при той же информативности, у детей и беременных предпочтительна МРТ. Пациентов делят на группы низкого, промежуточного и высокого риска; наибольшую сложность представляют пациенты промежуточного риска и пожилые.
Консервативное лечение
Обсуждается возможность безоперационного лечения неосложнённого аппендицита антибиотиками. Условия эффективности: СРБ ниже 60, лейкоциты менее 12, молодой возраст, отсутствие осложнений и калового камня (аппендиколита); эффект оценивают в течение суток. Рецидив развивается у 27% в течение первого года и до 40% за 5 лет, а достоверно отличить осложнённый аппендицит и исключить опухоль до операции невозможно. Ни одно общество не рекомендует консервативную терапию как метод первого выбора; в России она противоречит действующим порядкам оказания помощи.
Лапароскопия и антибиотикопрофилактика
Все руководства с опорой на доказательную базу рекомендуют лапароскопическую аппендэктомию как предпочтительную; открытый доступ не рекомендуется при ожирении, оперированном животе и беременности. Антибиотикопрофилактика показана 100% пациентов, которым выполняется аппендэктомия. При беременности аппендэктомия безопасна для матери и плода; американские рекомендации считают лапароскопию золотым стандартом в любом триместре, европейские допускают её при достаточном опыте и мультидисциплинарном подходе.
Безопасность: электрохирургия, брыжейка и культя
При работе монополярным инструментом важно помнить о распространении тепла по трубчатым структурам и сосудам, эффекте «кончика» и токах утечки при непреднамеренном контакте; термическая травма коррелирует с длительностью госпитализации и послеоперационной болью. Рекомендуется правило «33»: не более 30 Вт и не дольше 3 секунд, а окончательное пересечение брыжейки выполнять холодными ножницами. Брыжейку аппендикса удаляют — её оставление служит изолированным предиктором инфекционных осложнений. Культю погружают лишь по двум показаниям (несостоятельность лигатуры или перфорация основания); длина культи не должна превышать 5 мм, так как избыточная культя — фактор риска аппендицита культи.
Дренирование, послеоперационное ведение и реабилитация
Рутинное дренирование в подавляющем большинстве случаев не требуется и достоверно усиливает болевой синдром; при местном перитоните оно не нужно, при гнойном — обосновано. Антибиотики после операции при неосложнённом аппендиците не назначают, при осложнённом длительный и короткий курсы не различаются по эффективности. Интервальная аппендэктомия после купированного приступа не нужна молодым, но показана пациентам старше 40 лет; всем после перенесённого аппендицита показана колоноскопия для исключения злокачественной опухоли. Протоколы ускоренной реабилитации (информирование пациента, дополнительное обезболивание, ранняя активизация и энтеральное питание, в том числе TAP-блок) позволяют существенно снизить боль и сроки госпитализации.
Выводы
- Диагностику строят на прогностических шкалах (Alvarado, AIR, RIPASA); УЗИ подтверждает, но не исключает диагноз, при промежуточном риске показана (низкодозовая) КТ.
- Лапароскопическая аппендэктомия предпочтительна; антибиотикопрофилактика показана всем оперируемым.
- Безопасность обеспечивают правило «33», пересечение брыжейки холодными ножницами, её удаление и культя не длиннее 5 мм.
- Рутинное дренирование в большинстве случаев не нужно; послеоперационные антибиотики при неосложнённом аппендиците не назначают.
- После перенесённого аппендицита показана колоноскопия; интервальная аппендэктомия нужна лишь пациентам старше 40 лет.