Сложная фундопликация при параэзофагеальной грыже III типа с выраженным периэзофагеальным липоматозом
Разбирается непростой случай антирефлюксной операции при большой параэзофагеальной грыже III типа, длительно протекавшей с признаками ущемления. Пациентку долго вели как больную со скользящей грыжей. Операцию осложняли массивные жировые наложения вокруг пищевода и добавочная левая печёночная артерия, отходящая от левой желудочной.
Ход операции
Единого жёсткого плана не придерживаются: грыжу поэтапно «раскачивают» справа и слева, постепенно перемещая содержимое в брюшную полость. Мобилизацию затрудняют множественные сращения и фиброзные тяжи между жировыми комками и окружающими тканями — грыжевой мешок не снимается «чулком», как обычно. Со стороны большой кривизны избыток жира большого сальника, мешающий подойти к желудку, просто удаляют — суммарно иссечено около 300 г жировой ткани. Мобилизацию начинают с левой ножки диафрагмы, проходя по ней вверх и вниз. Заднюю стенку желудка, втянутую в средостение и фиксированную сращениями (с формированием язв и ишемии), приходится дополнительно освобождать. Обязательно освобождают угол Гиса. Латеральную полуокружность грыжевого мешка иссекают всегда, медиальную обычно щадят, но здесь мешок удалён почти целиком — иначе мобилизовать пищевод не удавалось. Пищевод низводят до тех пор, пока пищеводно-желудочный переход не окажется примерно на 3 см ниже ножек диафрагмы. Ножки ушивают глубокими узловыми нерассасывающимися Z-образными швами (обычно три), затем формируют фундопликационную манжету и укрепляют зону сеткой.
Выбор инструментария
Для крурорафии используют нерассасывающийся шовный материал, позволяющий дозировать натяжение и глубоко захватывать мышцу. Для укрепления больших грыжевых ворот применяют сетку специальной формы, разработанную для фундопликации (в виде «замочной скважины»); манжету фиксируют непрерывным швом в несколько стежков с захватом пищевода. Мешок и избыток сальника иссекают, добиваясь доступа к пищеводу; левую долю печени отводят ретрактором.
Разбор сложных моментов
Добавочную левую печёночную артерию (продолжение левой желудочной) стремятся сохранить и спереди, и сзади. Пересекать её допустимо лишь вынужденно, предварительно пережав на несколько минут и оценив вид левой доли печени, — автор помнит случай некроза левой доли после операции по поводу рака желудка при пересечении этой артерии. Выраженный периэзофагеальный жир трактуется как защитный механизм: организм «затыкает» грыжевые ворота, сохраняя градиент давления между брюшной (положительное) и плевральной (отрицательное) полостями. Крурорафию не перетягивают: избыточное натяжение вызывает ишемию, швы прорезают некротизированную мышцу и ведут к рецидиву. Третий шов кпереди от пищевода нежелателен из-за риска перегиба и дисфагии. Адекватность манжеты проверяют приёмом «полировки обуви».
Ключевые выводы
- При грыже III типа с плотными сращениями грыжевой мешок иссекают почти полностью, а заднюю стенку желудка тщательно освобождают из средостения.
- Добавочную левую печёночную артерию сохраняют; пересечение — только вынужденно, после пробного пережатия.
- Пищеводно-желудочный переход низводят на ~3 см ниже ножек; крурорафию выполняют глубокими нерассасывающимися швами без перетягивания.
- При больших воротах зону дополнительно укрепляют сеткой специальной («замочной») формы; избыток сальника (~300 г) иссекают.