Нерешённые вопросы фундопликации: показания, техника и выбор манжеты
В основу разбора положен вебинар-дискуссия двух хирургов, посвящённый спорным вопросам антирефлюксной хирургии. Сопоставляются подходы к показаниям, роли функциональной диагностики, технике мобилизации, судьбе блуждающих нервов и выбору типа фундопликационной манжеты.
Показания к операции
Подавляющее большинство направляемых пациентов (98–99 %) имеют грыжу пищеводного отверстия I типа (скользящую). Для неё выделяют три стандартных показания к операции: неэффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП), невозможность их назначения (аллергия, побочные эффекты) и необходимость постоянного приёма. Подчёркивается риск гипердиагностики: рентгенологическая находка сама по себе показанием не является. Грыжи II–IV типов рассматриваются как самостоятельная хирургическая проблема и оперируются практически всегда: III–IV тип — абсолютное показание даже при бессимптомном течении из-за угрозы тяжёлых осложнений (приводится печальный опыт грыж IV типа с некрозом желудка и высокой летальностью), при II типе возможна сдержанная тактика у пожилых. Отмечается, что при длительном приёме ИПП и после операции отдалённые (около 10 лет) результаты сопоставимы, поэтому у пожилых с сопутствующей патологией предпочитают консервативное лечение.
Роль суточной pH-метрии и импедансометрии
Суточная pH-импедансометрия помогает подтвердить связь внепищеводных проявлений (ночной кашель, пробуждение с кислым во рту, вынужденное положение полусидя) с рефлюксом, но при невысоком индексе DeMeester решающей остаётся клиническая картина. Метод особенно ценен при рецидиве: рентгенологический рецидив грыжи без рефлюкса показанием к операции не является. Используют широкий спектр индексов (DeMeester и другие). При констатации неэффективности ИПП рекомендуется установить зонд на фоне приёма препарата и убедиться, что кислотность действительно снижается.
Мобилизация: медио-латеральный и латеро-медиальный доступы
Мобилизацию начинают от ножки диафрагмы. Один из хирургов более чем в 90 % случаев использует медио-латеральный доступ, ориентиром служит бессосудистая зона у первого сегмента печени; широкую мобилизацию большой кривизны считают нежелательной, так как утрачивается связка, удерживающая желудок в брюшной полости, и именно отсюда начинаются рецидивы. Грыжевой мешок стремятся мобилизовать целиком: вместе с ним в живот низводятся дно желудка и угол Гиса. Левую полуокружность мешка иссекают всегда (доступ к углу Гиса и большой кривизне), правую обычно оставляют, так как манжета проходит строго по пищеводу. Позади пищевода нередко расположена жировая прослойка (липома), которая может служить проводником грыжи. Диссекцию практически всегда выполняют ультразвуковым скальпелем.
Блуждающие нервы и манжета
Обсуждается принципиальное различие техник: в одной оба блуждающих нерва попадают в манжету, в другой остаются вне её (в манжету берётся строго пищевод, передний и задний вагус отводятся латерально). Приводится обзор более 50 авторов, ни один из которых не выявил разницы результатов в зависимости от того, находятся ли блуждающие нервы внутри манжеты. Пересечение вагуса требуется в основном при повторных (третьих и более) вмешательствах; положение нервов регулярно контролируют инструментом по ходу пищевода.
Выбор манжеты и её фиксация
Один из авторов практически всегда выполняет floppy-Nissen: манжета длиной 2–3 см, свободная — между манжетой и диафрагмой свободно проходит инструмент. Переход на парциальную манжету (Toupet) применяют только при малых размерах дна желудка, когда циркулярная манжета создала бы натяжение («удавку»). Манжету фиксируют двумя швами к пищеводу, не затягивая резко: чрезмерное затягивание ведёт к некрозу, слишком слабое — к несостоятельности рубца. Важное практическое наблюдение: рассасывающийся материал в этой зоне у нескольких пациентов подряд разрушался через 1–3 недели после операции, поэтому здесь используют только нерассасывающийся шов, чаще непрерывный.
Выводы
- Грыжи III–IV типов оперируют всегда (угроза некроза), I типа — по трём стандартным показаниям; рентгенологическая находка сама по себе не показание.
- Суточная pH-импедансометрия подтверждает внепищеводные проявления и особенно важна при рецидиве и оценке эффективности ИПП.
- Ориентир мобилизации — ножка диафрагмы; левую полуокружность мешка иссекают всегда, широкой мобилизации большой кривизны избегают.
- Положение блуждающих нервов в манжете на результат не влияет; предпочтителен floppy-Nissen 2–3 см с фиксацией нерассасывающимся швом без перетягивания.