Лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией и J-образным резервуаром
Разбирается лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией (TME) при опухоли верхнеампулярного отдела (сТ2). Особенность случая — выраженный тазовый варикоз с множеством расширенных мелких вен, из-за которого мобилизацию сопровождало постоянное кровотечение, плохо останавливаемое даже ультразвуком и электрохирургией.
Ход операции
Мобилизацию ведут в «гибридном» варианте: ниже мыса удобнее войти в позадипрямокишечное пространство, далее сочетают направление снизу вверх и медиально-латеральное (приём, перенятый у японских хирургов). Основу TME составляет тракция–контртракция (по принципу Билла Хилда). Рассекают брюшину, разделяют бессосудистую фасцию, при этом мочеточник остаётся латерально; медиальное и латеральное пространства соединяют, боковые стенки удобно мобилизовать монополярной лопаткой. По медиальному краю выделяют нижнюю брыжеечную артерию с сохранением левой ободочной; верхнюю прямокишечную и сигмовидные сосуды пересекают у основания (на прямокишечную накладывают две клипсы, на сигмовидную — одну). Кишку мобилизуют до нужного уровня без внутрибрюшного пересечения — препарат будет извлечён через минилапаротомию и пересечён снаружи, что экономит кассету. Поскольку резекция низкая (около 4–5 см от ануса), прямую кишку прошивают сшивающим аппаратом (зелёная кассета), стремясь пересечь её двумя прошиваниями. Через минидоступ формируют J-образный резервуар из нисходящей кишки, погружают его в брюшную полость и циркулярным аппаратом (короткий, размер 31) через анус формируют анастомоз.
Выбор инструментария
Для диссекции в условиях пневмоперитонеума удобна монополярная лопатка в режиме резания, мягко разделяющая ткани; на низком уровне резекции переходят на ультразвуковые ножницы. Прямую кишку пересекают линейным аппаратом с зелёной кассетой (более толстая стенка). Для анастомоза используют циркулярный аппарат размера 31; при затруднённом извлечении стилета помогает жёсткий зажим. Перед прошиванием выжидают не менее минуты для равномерной компрессии тканей.
Разбор сложных моментов
Главная трудность — постоянное кровотечение из мелких варикозных вен, которые плохо коагулируются из-за особенностей стенки. Матку подвешивали на нити для отведения, однако это оказалось не вполне удачным (матка мешала на протяжении всей операции), а подвешивание за круглую связку осложнилось двумя гематомами — редкое кровотечение, чаще встречающееся на этапе освоения методики. Готовность анастомоза проверяют водно-пузырьковой пробой: в таз вводят воду, через анус нагнетают воздух и следят за пузырьками; их появление требует дополнительного ушивания, в данном случае пузырьков не было.
Ключевые выводы
- «Гибридная» мобилизация (ниже мыса, снизу вверх и медиально-латерально) и принцип тракции–контртракции обеспечивают корректную TME.
- Нижнюю брыжеечную артерию пересекают с сохранением левой ободочной; кишку не пересекают внутрибрюшно, извлекая препарат через минилапаротомию.
- При низкой резекции (~4–5 см от ануса) применяют зелёную кассету и циркулярный аппарат 31 с формированием J-образного резервуара.
- Тазовый варикоз — источник трудноостанавливаемого кровотечения; герметичность анастомоза подтверждают водно-пузырьковой пробой.