Комбинированная лапароскопическая герниопластика при больших и гигантских пахово-мошоночных грыжах
В докладе О. Луцевича представлена методика лечения больших и гигантских пахово-мошоночных грыж. Лапароскопическая герниопластика рассматривается как операция выбора при паховых грыжах: за время её применения в клинике выполнено около 4000 вмешательств. По надёжности она превосходит операцию Лихтенштейна, поскольку сетка устанавливается изнутри и противостоит внутрибрюшному давлению (по аналогии: дверь, открывающуюся навстречу действующей силе, выбить труднее). Дополнительное преимущество — возможность осмотреть всю брюшную полость и выявить не диагностированные ранее сопутствующие заболевания. Однако большие и гигантские пахово-мошоночные грыжи, до недавнего времени (с 1993 года) считавшиеся во всём мире противопоказанием к лапароскопической пластике, остаются отдельной проблемой.
Два ключевых препятствия
Первое — выделение грыжевого мешка из элементов семенного канатика. Пересечение мешка с оставлением его дистальной части в мошонке (распространённый за рубежом приём) у большинства пациентов приводит к формированию кисты семенного канатика: замкнутая полость продолжает продуцировать жидкость, что нередко завершается открытой операцией по её удалению. Второе — разрушение задней стенки пахового канала: глубокое и поверхностное паховые кольца совмещаются по сагиттальной линии, канал спрямляется и испытывает прямую нагрузку, формируется прямая грыжа с кольцом, пропускающим 4–5 пальцев. Удержать такой дефект способна лишь сетка очень большого размера с надёжной фиксацией.
Ход комбинированной операции
Метод объединяет преимущества открытого и лапароскопического вмешательств. После лапароскопической ревизии (канал спрямлён, при диафаноскопии просвечивает свет) выполняют небольшой разрез 2–2,5 см (до 4 см) в проекции наружного пахового кольца. Открытым способом прецизионно, ножницами и биполярной коагуляцией, без кровотечения и повреждения элементов семенного канатика, выделяют грыжевой мешок, прошивают его у основания и отсекают. Затем ушивают наружное паховое кольцо. После резекции мешка и ушивания культи лапароскопический этап упрощается: остаётся только рассечь брюшину и установить сетку.
Ушивание наружного пахового кольца
Ушивание наружного пахового кольца — ключевой элемент методики. Глубокое кольцо при этом не трогают; кольца перестают совпадать по сагиттальной плоскости, и прямая нагрузка на канал устраняется. Процедура проста: верхнюю часть кольца подхватывают, ножки стягивают до 1–1,5 см сквозным швом через край, без выделения апоневроза. Этой временной фиксации достаточно на период приживления тканей.
Выбор сетки и результаты
В последние пять лет используется исключительно самофиксирующаяся сетка (ProGrip): её собственных свойств достаточно для фиксации, поэтому степлеры и клеевые композиции не нужны, а закрытие выполняется одной рассасывающейся нитью. Приобретение крупных полотен (30×15, 30×30 см) позволяет получить несколько сеток из одной упаковки и снижает себестоимость операции. Методика применена в том числе у пациента с болезнью Бехтерева и двусторонними большими косыми пахово-мошоночными грыжами (троакар вводили в эпигастрии из-за выраженного кифоза). За всю историю применения комбинированной герниопластики с ушиванием наружного пахового кольца не было ни одного рецидива. Выписка обычно на 2-е сутки.
Выводы
- Большие и гигантские пахово-мошоночные грыжи требуют сочетания открытого и лапароскопического этапов.
- Грыжевой мешок выделяют и резецируют, не оставляя дистальную часть в мошонке (риск кисты семенного канатика).
- Ушивание наружного пахового кольца устраняет спрямление канала; глубокое кольцо не трогают.
- Самофиксирующаяся сетка избавляет от степлеров и клея и снижает себестоимость.
- Методика обеспечила отсутствие рецидивов; большие грыжи целесообразно оперировать, не откладывая.