Целостность кишечного анастомоза: роль анестезиолога и периоперационной команды
В основу разбора положен доклад анестезиолога-реаниматолога Дмитрия Мартынова (клиника Ростовского медицинского университета) о вкладе анестезиолога и всей периоперационной команды в профилактику несостоятельности кишечного анастомоза. Подчёркивается, что обеспечение состоятельности анастомоза — командная работа, основанная на принципах доказательной медицины.
Командный подход и программы ускоренного восстановления
Факторов, влияющих на заживление анастомоза, очень много, и они делятся на модифицируемые и немодифицируемые. Приводится исследование, показавшее, что команды, работающие по протоколам ускоренного восстановления (ERAS), имеют меньший риск несостоятельности, чем команды, руководствующиеся иными принципами. Отмечается ценность единых, публично обсуждаемых подходов: «если у вас есть своё мнение — публикуйте его».
Гемостаз и интраоперационные факторы риска
Рассматривается работа, в которой на риск несостоятельности НЕ повлияли операционная техника, интраоперационная лабильность артериального давления, метод закрытия анастомоза и даже невыполнение интраоперационной проверки его целостности. Достоверно повышали риск другие факторы: длительность операции, интраоперационная кровопотеря более 200 мл и потребность в интраоперационном переливании крови. Вывод прост: чем аккуратнее и бережнее выполнена хирургия, тем лучше исходы.
Микробные механизмы несостоятельности
Существенную роль играют микробные механизмы: изменение генотипа и фенотипа микроорганизмов, продукция коллагеназ энтерококками, стафилококками, синегнойной палочкой и серрациями, а также активация тканевых матриксных металлопротеиназ хозяина. При этом собственный микробиом обладает выраженными механизмами саморегуляции, и радикально повлиять на него сложно.
Подготовка кишечника и антибиотикопрофилактика
Селективная деконтаминация кишечника, по данным исследований, не снижает частоту несостоятельности; крупный метаанализ не выявил существенной разницы в несостоятельности между простой механической подготовкой и подготовкой с антибиотиками. Периоперационная антибиотикопрофилактика направлена на предотвращение инфекций области хирургического вмешательства, а не несостоятельности анастомоза. Поскольку большинство таких инфекций вызывают грамположительные кокки, препараты для профилактики должны обладать грамположительной активностью и не должны использоваться для лечения последующих осложнений. Системный антибиотик практически не действует на энтерококки в просвете кишки и на активность их коллагеназ, поэтому стандартная профилактика несостоятельность не предупреждает. Отмечается низкая приверженность протоколам (не только в России, но и в Турции, Франции, Греции) и вред пролонгированной антибиотикопрофилактики.
Выводы
- Состоятельность анастомоза — результат командной работы на принципах доказательной медицины; программы ускоренного восстановления (ERAS) снижают риск несостоятельности.
- Достоверные интраоперационные факторы риска — длительность операции, кровопотеря более 200 мл и переливание крови, а не техника закрытия анастомоза.
- Ключевую роль играют микробные механизмы (коллагеназы, металлопротеиназы); собственный микробиом устойчив к радикальному воздействию.
- Антибиотикопрофилактика предупреждает инфекции области вмешательства, но не несостоятельность; пролонгированная профилактика вредна.