Паллиативный обходной гастроэнтероанастомоз при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы
Разбирается формирование обходного гастроэнтероанастомоза при распространённой опухоли хвоста поджелудочной железы. Опухоль размерами около 7–8 см оттесняет желудок кпереди, занимает тело и хвост, врастает в нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки со сдавлением дуоденоеюнального перехода и развитием непроходимости; выявлены единичные метастазы в печени. Поскольку постановка стента в этой ситуации технически сложна, предпочтение отдано обходному анастомозу.
Ход операции
Сначала формируют отверстие в стенке желудка (область антрального отдела), затем в стенке кишки; для вскрытия просветов используют ультразвуковые ножницы. Анастомоз накладывают линейным сшивающим аппаратом, создавая широкое соустье (рабочие бранши аппарата 6 см). Технологическое отверстие, через которое вводили аппарат, ушивают вручную. В завершение берут биопсию одного из метастазов и удаляют поверхностный метастаз.
Выбор инструментария
С учётом того что стенка желудка достаточно толстая, для аппаратного анастомоза берут жёлтую кассету. Отверстие ушивают нитью PDS 3-0 на игле 24–26 мм сквозным швом — это оправдано, так как у больного имеются нарушения свёртывающей системы и риск кровотечения. При нехватке длины нити в качестве узла используют клипсы (нить при этом не рвётся и не развязывается). Поверхностный метастаз удаляют ультразвуковыми ножницами.
Разбор сложных моментов
Ключевая особенность — паллиативный характер вмешательства: цель состоит в разрешении непроходимости, а не в удалении опухоли. Из-за нарушений свёртывания предпочитают надёжный сквозной шов и клипсы вместо узлов. Ультразвуковые ножницы не обеспечивают полного гемостаза в зоне удалённого метастаза, поэтому дополнительно применяют биполярную коагуляцию, добиваясь полной остановки кровотечения.
Ключевые выводы
- При нерезектабельной опухоли со сдавлением дуоденоеюнального перехода обходной гастроэнтероанастомоз проще и надёжнее стентирования.
- Анастомоз формируют линейным аппаратом с жёлтой кассетой (толстая стенка желудка), соустье широкое (бранши 6 см).
- При нарушениях свёртывания применяют сквозной шов PDS 3-0 и клипсы вместо узлов.
- Для полного гемостаза после биопсии/удаления метастаза ультразвука недостаточно — используют биполярную коагуляцию.