Обходные анастомозы при нерезектабельных опухолях поджелудочной железы: билиодигестивный и гастроэнтероанастомоз
Разбирается формирование обходных анастомозов при нерезектабельных опухолях поджелудочной железы. В современной практике такая ситуация редка (чаще применяют стентирование), однако с ней приходится считаться, и полезно помнить об этих операциях. Демонстрируются билиодигестивный анастомоз, гастроэнтероанастомоз и межкишечное соустье.
Ход операции
Желчный проток вскрывают скальпелем: считается, что чем острее инструмент, тем меньше травмируется структура протока. К протоку подшивают выделенную и мобилизованную петлю кишки. Техника гепатикоеюноанастомоза одинакова при вариантах «конец в бок» и «бок в бок»: используют нить с двумя иглами, накладывают её последовательно на правую и левую губы — сначала прошивают заднюю губу, затем непрерывно обе губы сводятся на уровне анастомоза, после чего нити завязывают, получая герметичное соустье. Гастроэнтероанастомоз формируют по типу «бок в бок» на расстоянии около 60–70 см. Межкишечный анастомоз накладывают по типу «конец в бок»: при реконструкции по Ру приводящую петлю пересекают примерно в 40–50 см и вшивают в отводящую петлю от гастроэнтероанастомоза.
Выбор инструментария
Для билиодигестивного анастомоза используют рассасывающуюся нить PDS 4-0 или 5-0. Для гастроэнтероанастомоза применяют однорядный шов; возможен и сквозной шов, при котором берут монофиламентную нить. В качестве шовного материала используют PDS и биосин (биосин, вероятно, предпочтительнее). Подслизистый слой желудка намеренно не пересекают ультразвуковыми ножницами — это служит гарантией отсутствия кровопотери в послеоперационном периоде; аналогичную гарантию даёт и сквозной шов.
Разбор сложных моментов
Ключевая идея — паллиативный характер вмешательства при неоперабельной опухоли. Ранее такая операция была стандартной, и обсуждалось даже профилактическое наложение гастроэнтероанастомоза до развития непроходимости; в настоящее время подобные вмешательства выполняют крайне редко. При формировании межкишечного анастомоза важно правильно проходить углы: после каждого стежка меняют положение иглы, а затем продолжают шов «на себя». Эти анастомозы непродолжительны, легко переносятся больными, отличаются высоким качеством и в послеоперационном периоде проблем, как правило, не вызывают.
Ключевые выводы
- При нерезектабельной опухоли поджелудочной железы формируют билиодигестивный анастомоз и гастроэнтероанастомоз (реконструкция по Ру).
- Гепатикоеюноанастомоз («конец в бок» или «бок в бок») накладывают нитью с двумя иглами (PDS 4-0/5-0), начиная с задней губы.
- Подслизистый слой желудка не пересекают ультразвуком — это (как и сквозной шов) предотвращает послеоперационное кровотечение.
- Ранее операция была стандартной (обсуждалось и профилактическое наложение); сейчас выполняется редко, но её полезно помнить.