Панкреатодигестивный анастомоз после панкреатодуоденальной резекции: выбор методики
В основу разбора положена панельная дискуссия хирургов о формировании панкреатодигестивного анастомоза после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) — в частности, о сравнении панкреатогастро- и панкреатоеюноанастомоза, выборе методики в зависимости от структуры железы и ширины протока, а также о профилактике осложнений.
Выбор анастомоза по структуре железы и протоку
Тактику определяют плотность железы и ширина панкреатического протока. При плотной железе с широким протоком выполняют панкреатоеюноанастомоз, чаще в модификации по типу Блюмгарта (duct-to-mucosa), однорядным непрерывным швом (PDS/полидиоксанон 3-0). При мягкой железе с узким протоком предпочитают панкреатогастроанастомоз. Особую проблему представляет «крошащаяся» железа, при которой ни один вид шовного анастомоза наложить не удаётся: остаётся телескопический вариант без наложения швов на саму железу либо панкреатэктомия.
Панкреатогастроанастомоз: преимущества и осложнения
Преимущество имплантации культи железы в просвет желудка объясняют тем, что стенка желудка значительно толще и легче переносит воздействие панкреатического сока; кроме того, реже наблюдается замедленная эвакуация желудочного содержимого. По личному опыту (около 50 панкреатогастроанастомозов) отмечены примерно 20 случаев с парапанкреатическими скоплениями (тип C) и кровотечения в просвет желудка. При полном расхождении анастомоза потребовались бы панкреатэктомия или повторное ушивание стенки желудка с анастомозом. По данным метаанализов, панкреатогастроанастомоз имеет преимущество для желёз высокого риска.
Кровотечение и способы его профилактики
Более высокая частота кровотечений при панкреатогастроанастомозе связана с воздействием соляной кислоты на срез железы. Обсуждаются способы профилактики: рассечение ткани железы скальпелем с тщательным лигированием и прошиванием всех сосудов; рассечение ультразвуковыми ножницами в режиме коагуляции; а также методика вшивания протока в слизистую желудка с оставлением всей ткани железы вне просвета желудка (опыт ограничен, суммарно менее 100 наблюдений, доказательной базы недостаточно). При дистальной резекции железу пересекают аппаратом, при проксимальной — ультразвуком с ручным швом.
Тактика при панкреатическом свище
При формировании панкреатического свища стандартный подход — эндоскопия с установкой зонда в отводящую петлю и питанием через него. Подчёркивается, что окончательный выбор анастомоза остаётся индивидуальным и зависит от конкретной интраоперационной ситуации.
Выводы
- Методику анастомоза выбирают по железе и протоку: плотная железа с широким протоком — панкреатоеюноанастомоз по типу Блюмгарта, мягкая с узким протоком — панкреатогастроанастомоз.
- «Крошащаяся» железа требует телескопического анастомоза без швов на железу либо панкреатэктомии.
- Панкреатогастроанастомоз реже даёт застой в желудке, но чаще осложняется кровотечением из-за действия соляной кислоты на срез железы.
- При панкреатическом свище — эндоскопия, зонд в отводящую петлю и питание через него.