Onlay-пластика при боковой послеоперационной грыже после холецистэктомии
Разбирается onlay-пластика при боковой грыже, возникшей после холецистэктомии из подрёберного доступа. Операция выполнена у пожилой больной с тяжёлой сопутствующей патологией; дефект диаметром около 6 см, грыжа симптомная. Метод выбран как наиболее удобный и быстрый именно для данной категории пациентов.
Ход операции и хирургическая тактика
Через разрез вскрывается грыжевой мешок, выполняется адгезиолизис и вход в брюшную полость. Апоневроз выделяется на 5–7 см от края дефекта с попыткой сохранить перфорирующие сосуды; грыжевой мешок по возможности сохраняется. Края апоневроза сшиваются край в край; при таких дефектах это не вызывает значимого повышения внутрибрюшного давления. Отмечается, что межмышечная (retromuscular) пластика была бы радикальнее, но она требует больше времени и длительной анестезии, что нежелательно у отягощённого пациента.
Выбор инструментария и фиксация сетки
Для сшивания апоневроза используется полипропилен или PDS. Сверху укладывается сетка, перекрывающая дефект на 3–4 см за края, и подшивается методикой двойной короны (double crown): наружный непрерывный шов и внутренний ряд узловых швов. Подчёркивается, что выполняется именно аугментация — усиление собственных тканей. Операция завершается дренированием подкожной клетчатки.
Ключевые выводы
- Изолированный шов апоневроза край в край даёт 50–70% рецидивов; сочетание с сеткой снижает этот показатель до 10–15%.
- Сетка должна перекрывать дефект на 3–4 см и фиксироваться по принципу двойной короны.
- У пожилых отягощённых пациентов быстрая onlay-аугментация — оправданный компромисс между радикальностью и травматичностью.