Операция Фрея в бернском варианте при хроническом калькулёзном панкреатите
Разбирается операция Фрея (бернский вариант) при тяжёлой форме хронического калькулёзного панкреатита с постоянным болевым синдромом и воспалением в области железы. Больной за две недели до поступления был выписан с диагнозом острого панкреатита, в оперативном лечении ему было отказано; при сохраняющихся болях и признаках воспаления принято решение об операции, поскольку консервативное лечение бесперспективно.
Ход операции
Вскрывают желудочно-ободочную связку и мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Для этого вмешательства характерна широкая мобилизация, а одна из ключевых составляющих — полный контроль над головкой поджелудочной железы: её выделяют сзади до верхней брыжеечной артерии, крючковидный отросток — до верхней брыжеечной вены, так что практически вся головка оказывается в руке. Это позволяет точно чувствовать, сколько ткани железы удаляется. Широко вскрывают связку и получают доступ к передней поверхности железы; расширенный панкреатический проток пальпируется (давление в нём повышено), при сомнениях его находят пункцией через переднюю поверхность. По передней поверхности рассекают железу, вскрывают проток (панкреатический сок выходит под давлением) и продолжают рассечение над введённым в проток зондом или диссектором — от головки до хвоста, удаляя конкременты.
Выбор инструментария
Мелкие сосуды коагулируют (биполярная коагуляция предпочтительнее монополярной), крупные — обязательно прошивают. Для панкреатодигестивного анастомоза используют медленно рассасывающуюся нить (например, Maxon или Monomax) 3-0 на игле 26 или 22 мм; допустима как медленно рассасывающаяся, так и нерассасывающаяся нить. Анастомоз накладывают непрерывным швом на ткань железы: с отступом и шагом порядка 5–6 мм, при этом прошивать всю толщу железы (иногда более 1 см) необязательно — главное, чтобы швы держали.
Разбор сложных моментов
Принципиально важно не удалить всю толщину ткани головки: оставляют полоску толщиной около 5–7 мм, чтобы избежать центральной портальной гипертензии (в зоне хронического воспаления вена сдавлена, видны ограниченно расширенные сосуды). Оптимально оставлять не более 1 см ткани: если оставить больше — возможен рецидив болей, если удалить больше — можно попасть в желчный проток или пройти сквозь железу (тогда отверстие приходится ушивать во избежание забрюшинной флегмоны). Осторожность нужна в зоне перехода головки в двенадцатиперстную кишку, где проходят питающие сосуды (передне-задняя аркада). Конкременты удаляются с трудом; контроль головки обеспечивают, зажимая её между большим и остальными пальцами. Самое неприятное осложнение — кровотечение в просвет панкреатодигестивного анастомоза (встретилось в данном случае), которое может привести к ишемии двенадцатиперстной кишки, поэтому гемостаз выполняют тщательно до формирования анастомоза.
Ключевые выводы
- Операция Фрея (бернский вариант) показана при калькулёзном панкреатите с конкрементами по всей железе — в отличие от операции Бегера (только головка и перешеек), она обеспечивает контроль над конкрементами в теле и хвосте.
- Ключ к безопасности — полный контроль над головкой (выделение до верхней брыжеечной артерии и вены) и сохранение полоски ткани ~5–7 мм для профилактики портальной гипертензии.
- Оставляют не более 1 см ткани головки: избыток грозит рецидивом боли, чрезмерное иссечение — повреждением желчного протока или забрюшинной флегмоной.
- Главная опасность — кровотечение в просвет анастомоза; крупные сосуды прошивают, анастомоз формируют нитью 3-0, межкишечное соустье — на 8 см ниже (выключенная по Ру петля).