Эзофагокардиомиотомия по Геллеру с передней фундопликацией при ахалазии кардии
Разбирается операция Геллера при выраженной ахалазии кардии. По данным рентгеноскопии — значительно расширенный пищевод с тонкой струёй контраста и стойким нарушением раскрытия кардии. Такое вмешательство в настоящее время выполняется относительно редко.
Ход операции
Начинают с мобилизации левой ножки диафрагмы, пищеводно-желудочного перехода и большой кривизны желудка. Особое внимание уделяют широкой и тщательной мобилизации передней стенки пищевода, поскольку большая кривизна впоследствии используется для фундопликации. Продвигаясь до расширенной части пищевода, мобилизуют правую ножку диафрагмы и выделяют нижнегрудной отдел пищевода; для чёткого выделения изменённого участка выполнена небольшая диафрагмотомия. Мышечный слой стараются разделить тупым путём до слизистой оболочки, дополняя рассечение ультразвуковым инструментом или ножницами в режиме коагуляции. Обязательно продолжают миотомию вниз, переходя на кардиальный отдел желудка примерно на 1 см, чтобы рассечение суженного участка было полным.
Выбор инструментария
Для рассечения фиброзно-изменённых тканей применяют ультразвуковой инструмент или ножницы в режиме коагуляции. Фундопликацию формируют однорядным непрерывным швом; при нехватке длины нити используют комбинированный вариант — сначала непрерывный шов, затем клипсы. Случайно вскрытые участки слизистой ушивают викрилом.
Разбор сложных моментов
При выраженном фиброзе разделение мышечного слоя обычно удаётся без вскрытия слизистой, однако в данном случае на переходе к расширенной части слизистая была вскрыта. Это не рассматривается как осложнение, но нежелательно; дефекты ушиты викрилом, дополнительно наложен шов между стенкой желудка и пищеводом над зоной рассечения. Наибольшую трудность представляет верхний угол, где шов уходит в средостение: подтягивая нить, выводят участок пищевода, а после прохождения верхней части разреза наложение швов существенно упрощается. Переднюю фундопликацию (по типу Дора) формируют из передней стенки желудка и большой кривизны.
Ключевые выводы
- При ахалазии кардии выполняют эзофагокардиомиотомию по Геллеру с обязательным переходом на кардию примерно на 1 см.
- Переднюю стенку пищевода мобилизуют широко, так как большая кривизна используется для передней фундопликации (по типу Дора).
- Вскрытие слизистой не является осложнением, но требует ушивания викрилом и дополнительного укрытия стенкой желудка.
- Наиболее труден верхний угол (шов уходит в средостение); при нехватке нити сочетают непрерывный шов и клипсы. Контроль на 2-е сутки: пассаж контраста в норме, затёков нет.