Лапароскопическая резекция селезёночного изгиба ободочной кишки при аденокарциноме в условиях ожирения и фиброза
Разбирается технически сложная лапароскопическая операция по поводу аденокарциномы в полипе, локализующейся в области селезёночного изгиба ободочной кишки. Сложность обусловлена выраженным жировым слоем, фиброзом и спаечным процессом; вмешательство заняло более двух часов.
Ход операции
Операцию начинают с интраоперационной колоноскопии для локализации опухоли (при эндофитном росте пропальпировать её сложно); устанавливают метку и определяют объём — удаление всего селезёночного изгиба. Мобилизацию ведут вдоль нижней брыжеечной вены, выше устья нижней брыжеечной артерии, разделяя фасцию Тольдта и продвигаясь в межфасциальном пространстве к селезёночному изгибу — медиально и латерально, снизу вверх. Находят устье нижней брыжеечной артерии и левую ободочную артерию (зону основного интереса). Продолжают мобилизацию позади селезёночного изгиба, отделяя фасцию Тольдта книзу; нижнюю брыжеечную вену сначала сохраняют. Наиболее трудной оказалась мобилизация поперечной ободочной кишки: большой сальник частично отделяют от неё, чтобы чётко войти в полость малого сальника. Далее выделяют брыжейку поперечной ободочной кишки, находят средние ободочные сосуды и отходящую от них ветвь к левой половине.
Выбор инструментария
Нижнюю брыжеечную вену и сосуды пересекают на клипсах — чаще используют Hem-o-lok, хотя допустимы и металлические клипсы. Кишку пересекают линейным сшивающим аппаратом (Echelon) синей кассетой. Анастомоз формируют интракорпорально по типу функционального «конец в конец» также синей кассетой; технологическое отверстие герметизируют ещё одной кассетой — такой вариант называют «четырёхкассетным» (четырёхаппаратным). Удалённый комплекс помещают в контейнер, введённый через надлобковый троакар, и извлекают через доступ по Пфанненштилю.
Разбор сложных моментов
Основная трудность — поиск правильного слоя: из-за отсутствия жировых пространств, выраженного фиброза и спаек анатомическое выделение крайне затруднено. Полезный приём — оставлять по ходу мобилизации метки (шарики): их обнаружение при подходе с другой стороны означает, что два разных пространства соединены. Мобилизацию комплекса завершают, пересекая проксимальный и дистальный участки кишки. Несмотря на то что операция была не самой «показательной», она демонстрирует принципиальную возможность лапароскопического выполнения даже в неблагоприятных условиях — ценой большей трудоёмкости. Подчёркивается, что при неудобной анатомии интракорпоральный анастомоз предпочтительнее выведения кишки через разрез в левом подреберье, что существенно облегчает послеоперационный период.
Ключевые выводы
- При аденокарциноме селезёночного изгиба удаляют весь изгиб; интраоперационная колоноскопия с меткой помогает локализовать опухоль.
- Мобилизацию ведут в межфасциальном пространстве (фасция Тольдта) вдоль нижней брыжеечной вены с выделением левой ободочной и средних ободочных сосудов.
- Ожирение, фиброз и спайки резко усложняют поиск слоёв; метки-ориентиры помогают соединить пространства.
- Формируют интракорпоральный функциональный анастомоз «конец в конец» («четырёхкассетный»); препарат извлекают в контейнере через доступ по Пфанненштилю.