Осложнения концепции endoscopic sublay (eTEP): разрыв заднего слоя и меры профилактики
В основу разбора положен доклад об осложнениях концепции endoscopic sublay (eTEP), представленный на герниомарафоне «Герниология в кругу друзей» (Владислав Бурдаков, Московская область). Рассматриваются специфические осложнения методики и практические приёмы их профилактики, опирающиеся на собственный опыт автора и его коллег.
Суть концепции
Концепция endoscopic sublay развивает идею, предложенную Rives и Stoppa более 60 лет назад, придавая ей эндоскопическую реализацию: имплант располагают в позиции sublay — ретромускулярно или преперитонеально. Стратегия включает три момента: размещение импланта в позиции sublay, использование мини-инвазивного (чисто эндоскопического либо гибридного) доступа и восстановление нормальной анатомии передней брюшной стенки, когда это возможно. Именно из этих трёх решений вытекают специфические осложнения: кровотечение в ретромускулярное или преперитонеальное пространство, инфицирование ретромускулярного пространства, нарушение нормальной анатомии и наиболее специфическое — разрыв заднего слоя.
Разрыв заднего слоя
Точная частота осложнения достоверно неизвестна; в собственных наблюдениях оно не выявлено, в зарубежных публикациях данные не приводятся. При первичных грыжах задние листки влагалищ прямых мышц можно оставить в состоянии bridge, поскольку нормальная анатомия не разрушена — один листок переходит в другой через серповидную связку печени вверху и через пупочную связку и пространство Ретциуса внизу. При послеоперационных грыжах анатомия уже нарушена предыдущими разрезами, поэтому задние листки приходится медиализировать. Натяжение при их ушивании и является «ахиллесовой пятой» метода — морфологическим субстратом разрыва заднего слоя.
Клинический пример
Приводится видеофрагмент коллеги из Индии: при послеоперационной грыже после ретромускулярной диссекции задний слой ушивается самофиксирующейся нитью с насечками с явным натяжением. На 3-и сутки развилась острая кишечная непроходимость вследствие разрыва заднего слоя с перемещением содержимого брюшной полости в ретромускулярное пространство и его ущемлением в дефекте. Выполнено лапароскопическое вправление содержимого, оценка органов и визуализация линии разрыва; пациент выписан на 5-е сутки.
Профилактика
Ключевая рекомендация — не снижать давление инсуффляции при закрытии заднего слоя ниже 12 мм рт. ст.; если закрыть заднюю линию при этом давлении технически не удаётся, следует применить иное техническое решение, а не натягивать её. Предлагаются три стандартных приёма: при дефекте округлой формы — ушивание в поперечном направлении (длина ретромускулярного пространства обычно втрое превышает ширину, а тракция поперечных мышц действует в противоположную сторону); при дефекте до 5–6 см — использование грыжевого мешка передней линии в качестве заплатки (протеза) задней линии с фиксацией нитью с насечками по периметру; при истинно широком диастазе (около 8 см) — вынужденные решения, к которым автор относится сдержанно.
Выводы
- Разрыв заднего слоя — наиболее специфическое осложнение концепции endoscopic sublay, связанное с натяжением при медиализации задних листков при послеоперационных грыжах.
- Клинически проявляется острой кишечной непроходимостью; возможно лапароскопическое устранение с вправлением содержимого и оценкой линии разрыва.
- Давление инсуффляции при закрытии заднего слоя не следует снижать ниже 12 мм рт. ст.
- При невозможности ушивания без натяжения применяют поперечное закрытие, заплатку из грыжевого мешка или иные приёмы — вместо натяжения задней линии.